肝血管瘤45例CT診斷

羅小剛，杜富猛，曾 云

（貴州鋁廠職工醫院，貴州貴陽 550058）

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。尸檢發現率為7.3%[1]，女性居多，一般多無臨床癥狀，常在腹部影像學檢查中偶然發現。隨著多層螺旋CT多期動態增強掃描技術在肝臟中的應用，肝血管瘤的正確檢出率明顯提高，其重要性在于與惡性腫瘤的鑒別。現將我院2005年6月～2009年6月行螺旋CT平掃加三期增強掃描診斷，臨床最后確診為肝血管瘤的45例患者的CT資料進行回顧性分析，并總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例中，女性37例，男性8例；年齡22～65歲，平均39歲。全部病例無肝硬化病史，甲胎蛋白定性、定量均為陰性，31例行B超檢查，其中，23例B超診斷為肝血管瘤，8例B超未能確診，診斷為肝內占位病變；14例因右上腹不適直接行CT檢查。

1.2 方法

檢查前，患者空腹喝水800～1 200 ml，以充盈胃腸道，使用Siemens SOMATOM歡悅6多層螺旋CT掃描機，先平掃后增強掃描。采用仰臥位，掃描范圍上至膈肌，下至肝臟最下緣，全部顯示至滿意為止。層厚6 mm，層距6 mm，用高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇100 ml行增強掃描，流速2.5 ml/s，在降主動脈段進行預監測，當降主動脈內造影劑達到一定濃度時自動進入動脈期掃描，時間為注射碘海醇后10～20 s，后在45～60 s進行門靜脈掃描，延遲期為2～10 min，對小病灶進行薄層重建。

2 結果

2.1 平掃表現

累計發現53個病灶，病灶分布為肝右葉32個，肝左葉18個，肝尾葉3個。其中，單發41例，多發4例。病灶最大13.0 cm×9.0 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。CT表現呈圓形或卵圓形低密度影，境界清楚，密度均勻。大的血管瘤病灶中央可見更低密度區，呈裂隙狀、星狀或不規則形，CT值為30～45 Hu。

2.2 增強掃描表現

均表現為肝血管瘤被造影劑充填，動脈期可見腫瘤邊緣開始出現斑片狀強化12例，結節樣強化41例，增強密度高于正常肝臟的增強密度，接近同層面腹主動脈的密度。門靜脈期增強病灶互相融合，同時向腫瘤中心擴展。延遲掃描病灶均勻強化呈等密度填充，增強密度逐漸下降，但高于或等于周圍正常肝實質的增強密度。3個較大病灶的中心區始終不填充，與平掃時所見的中央更低密度區一致。等密度填充時間與病灶大小有關，病灶越大，所需時間越長。

3 討論

肝血管瘤在組織學上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤四型[2]，以海綿狀血管瘤為最多見。血管瘤大小不一，小者1 cm左右，巨大的超過10 cm，單個多見，外觀呈紫紅色，質軟，可壓陷，一般無包膜，其內充滿血液，腫瘤中心往往可見灰白色纖維瘢痕。鏡下見大小不等的血管竇，襯以扁平內皮細胞，管腔之間有纖維組織和其他基質。瘤旁肝組織常呈受壓改變，肝竇常明顯淤血、擴張。由于肝血管瘤是一團先天性發育不健全的異常血管，發育期與正常肝實質同步生長，發育成熟后生長速度極慢或停止，大部分腫瘤呈膨脹性生長，CT圖像示病灶呈輪廓清楚的圓形或卵圓形的低密度影，部分密度不均勻，這可能與其瘤體內存在瘢痕纖維或血栓有關[3]，若增強時中心低密度始終不強化，則提示有血栓形成或血栓機化改變。

肝血管瘤CT平掃表現為圓形或卵圓形低密度影，境界清楚，密度均勻，但無假包膜顯示，大的血管瘤通常在4 cm以上，瘤灶中央可見更低密度區，呈裂隙狀、星形或不規則形。平掃難與原發性肝細胞癌鑒別，必須行增強掃描。增強掃描動脈期大部分病灶表現為邊緣結節狀、環形及斑片狀強化，腫瘤強化部分的密度與同層腹主動脈密度相仿；門脈期瘤內強化病灶逐漸融合并向中央充填，中心強化減少，部分動脈期未強化的病灶可以出現強化；正是血管的早期強化特征及強化區逐步向病灶中心推進給肝血管瘤的診斷提供了可靠的依據[4]。延遲期大部分病灶可完全充填，最后變為等密度。造影劑充填時間和瘤體大小有關，一般小血管瘤充填時間短，大血管瘤充填時間長。肝血管瘤平掃表現為低密度，增強掃描表現為快進慢出，即“早出晚歸”[5]，極具特征性。本組病例表現典型，都能作出明確診斷。肝血管瘤的診斷[6]：①病灶平掃呈低密度；②動脈期病灶邊緣結節狀強化，為動脈供血的擴張血竇；③隨時間進展，病灶呈向心性強化直至完整充填，強化程度與腹主動脈平行；④延遲掃描病灶呈稍高密度或等密度充填，充填時間大于3 min；⑤病灶強化逐步減退。如符合其中3條可考慮診斷為血管瘤。

增強掃描對診斷肝血管瘤意義極大，絕大多數肝血管瘤在多時相增強CT掃描時有特征性改變。因此，每個時相的掃描及延遲時間尤為重要。肝血管瘤主要由肝動脈供血，在血管造影上典型者表現為分布于周邊的濃稠渾濁狀“血管湖”呈斷續半環狀，在CT動態掃描中，早期表現為病灶邊緣直徑＜1 cm的不規則斷續的結節狀強化，76%～95%的血管瘤有此表現，當結節狀強化和腹主動脈相比呈等密度時，為診斷血管瘤的重要征象，其特異性為100%[2]。海綿狀血管瘤最為典型，此點也作為與肝細胞癌動脈期增強鑒別要點[7]。原發性肝癌、轉移性癌鑒別診斷的正確率與CT掃描技術密切相關，通常采用“兩快一長”的技術，即造影劑注射速度快，掃描快及延遲掃描，延遲掃描時間一般應在5 min以上，最好為10～12 min，有的大血管瘤需 20～60 min，根據病灶在肝動脈期、肝門靜脈期及延遲期的改變，可將肝血管瘤與肝動脈供血的原發性肝癌及高血供的轉移癌相區別。在肝動脈期，肝癌及高血供的轉移瘤表現為整個病灶的明顯強化并迅速降低密度。若發現假包膜則為小肝癌。而血管瘤的強化則以邊緣強化多見，且維持時間長，并有等密度充填。動脈期或門靜脈掃描和4 min以上的延遲掃描，對較大病灶（直徑＞4 cm）一般均能明確診斷。對于小病灶（直徑＜3 cm）其強化表現多樣化，采用動脈期和門脈期相結合，加做4 min以上的延遲期掃描，則小血管瘤的檢出率和診斷正確率可明顯提高[7]。小的血管瘤需1～4 min或更長時間，有時7～8 min才出現邊緣點狀強化。一次性注射造影劑多期掃描在多發性血管瘤、血管瘤合并肝癌-血管瘤合并轉移瘤診斷方面具有獨特的優勢[8-9]。

綜上所述，絕大多數肝血管瘤的CT表現比較典型，只要應用好檢查技術，認真分析影像資料，不難作出明確診斷。

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