重癥肌無力與麻醉

閆春伶，左明章

（北京協和醫學院研究生院，北京 100730）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，由于循環中乙酰膽堿受體抗體使神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（Ach R）變形或失活，導致突觸后膜Ach R數目減少。MG患者往往合并有胸腺疾病，胸腺切除術是目前治療MG的常用方法。胸腺切除手術的有效率可達40%～90%。然而MG患者由于其自身的病理特點，其麻醉也有其特殊性，隨著麻醉技術與相關麻醉藥物的發展，MG患者行胸腺切除術的麻醉方法也在不斷改進，以利于患者能夠順利地完成手術，在術后的恢復中盡量減少帶管率、再插管率及相關并發癥的發生，提高術后生活質量。

1 MG的發病機制

MG是由于機體胸腺發育異常或其他原因產生抗乙酰膽堿受體抗體，破壞突觸后膜運動終板上的Ach R，導致出現肌無力癥狀的一類自身免疫病。位于神經肌肉接頭處的N型Ach R分子作為自身抗原誘發了這一病理反應[1]。在自身反應性Th細胞的協同作用下，肌體內出現了多種致病性抗體，主要為IgG2亞類。抗體依賴的補體溶解作用參與了對Ach R分子的破壞。由于Ach R分子大量丟失，導致神經肌肉傳遞功能障礙，從而引發了一系列臨床癥狀的出現，如疲勞、虛弱、四肢無力，呼吸肌受累常常是致命的死因[2]。

2 MG的治療

目前對于MG的治療方案主要有藥物治療和手術治療。藥物治療主要包括：膽堿酯酶抑制劑、激素治療、免疫抑制劑、血漿置換。手術治療主要為胸腺切除手術。胸腺切除術的適應證包括：MG伴胸腺瘤患者；不伴胸腺瘤的全身型MG患者；不伴胸腺瘤的單純眼肌型MG患者采用抗膽堿酯酶藥物治療效果不佳或劑量不斷增加者[3-4]。對于兒童則要嚴格掌握胸腺切除術的指征，由于胸腺切除后會使患兒終身喪失特異性免疫的能力，細胞免疫反應嚴重障礙。另外患兒有20%～30%的自然緩解率，所以只有在長期用藥治療不佳時才考慮手術。Essa等[5]認為對OssermanⅡ型和Ⅲ型的兒童患者應行胸腺的擴大切除術。關于胸腺切除治療MG的療效，王偉等[6]認為胸腺切除術是治療MG最有效的手段，能使患者得到高質量的長期生存。MG一旦確診，應及早行胸腺切除術。徐漫歡等[7]認為一般接受胸腺切除治療的患者，年齡相對輕且臨床癥狀較重。通常認為MG合并胸腺瘤是胸腺切除的絕對指征，無胸腺瘤者胸腺切除效果不確定。

3 MG患者行胸腺切除術的麻醉

3.1 術前準備

肌無力危象是合并重癥肌無力的胸腺切除術后患者的嚴重并發癥，其發生率為14%～21%，病死率為50%[8]，常發生在術后24～72 h。良好的術前準備是合并重癥肌無力的胸腺切除術成功的關鍵，它對預防術后肌無力危象的發生起著重要作用。術前應先內科治療，待病情改善、癥狀最輕、用藥量最少時再行手術治療。術前抗膽堿脂酶藥用量越少越好，無效或效果不佳時，可用強的松、細胞毒劑、大量免疫球蛋白及血漿置換等治療，待病情穩定時再手術，術前不必停用激素。筆者認為術前溴吡啶斯的明用量控制在120 mg/d以內，手術是安全的，術后發生肌無力危象幾率較低[9]。

3.2 麻醉藥物的選擇

對于MG患者選擇何種肌松藥，以及何種劑量的肌松藥對其術后有著重大的影響。去極化肌松藥琥珀膽堿用于MG患者的50%有效量（ED50）及95%有效量（ED95）分別為正常人的20倍和26倍[10]，且被麻醉醫生廣泛應用于MG患者的胸腺切除手術中，曾經被認為是唯一可使用于MG的肌松藥。MG患者術前往往合并使用膽堿酯酶抑制藥吡啶斯的明治療，可使血漿膽堿酯酶活性大大降低，琥珀膽堿是通過血漿膽堿酯酶進行代謝的，因此使得琥珀膽堿的作用時間大大延長。術后琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗，亦是琥珀膽堿用于MG患者缺陷之一。對于術前未停用膽堿酯酶抑制藥，術后仍需要繼續使用的患者而言，這一缺陷尤為突出。MG患者神經肌肉接頭的終板處Ach R數量減少，導致神經肌肉傳導受阻，對非去極化肌松藥十分敏感，過去認為此類藥物應視為禁忌，但有文獻認為適量應用還是安全的，雖然肌無力患者的ED95僅為常人的1/5，但阻滯時間正常[11]。孫新春[12]在12例MG胸腺切除術的麻醉中，使用短時效的阿曲庫銨，對患者施行了個體化用藥后，術后患者肌力恢復迅速，除1例外均順利拔管。由此可見只要對于MG患者個體化使用非去極化肌松藥，既有利于控制術中患者的呼吸，滿足術者的需要，對患者的術后帶管率也不會產生明顯的影響。

3.3 麻醉新技術

3.3.1 靶控輸注（Target-controlled Infusion， TCI）是近年發展起來的一項技術，按照體質量、年齡設定血漿濃度，根據預定的參數控制術中輸藥速度，有誘導平穩和蘇醒迅速的特點。TCI技術的優勢并不在于實測濃度與預期濃度絕對相等，而在于實測濃度與預期血藥濃度保持平行，可以根據臨床實際需要成比例地調整目標濃度。

3.3.2 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：自從 1991年通過美國食品與藥物管理局認可進入臨床以來，在全世界范圍內喉罩應用已達1億多人次。經不斷發展，目前已成為可靠的氣道處理方法之一[13]。喉罩在結構上分為雙腔喉罩和單腔喉罩，雙腔喉罩主要有Supreme LMA、Proseal LMA、Igel LMA。單腔喉罩主要有CLMA、FLMA。這些喉罩的主要作用是進行聲門上氣道管理，維持患者有效的通氣。由于雙腔喉罩可以放置胃管，引流胃內容物，因此相對于單腔喉罩前者的反流誤吸的發生幾率降低，可以更加安全地應用于患者。其中Proseal LMA的漏氣壓最高可達30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。另外還有一類喉罩稱為插管喉罩，包括Fastrach和CTrach。這類喉罩不僅可以維持患者的有效通氣，更主要的是可引導氣管導管進行氣管內插管。

3.3.3 氣管內表面麻醉：環甲膜穿刺、喉麻管、超聲霧化喉部及氣管內表面都可以進行氣管內表面麻醉，其中環甲膜穿刺為有創性操作，超聲霧化喉部需要的設備較復雜，喉麻管有20 cm長，不但可對咽喉部及會厭表面麻醉，還可進入氣管、食道進行表面麻醉，前5 cm管身四周均勻分布有密集的小孔，局麻藥可以從孔中均勻地向黏膜表面呈細水柱狀噴灑表面麻醉，增強麻醉效果，阻斷氣管鏡或食道鏡、取物鉗置入時刺激黏膜表面所引起的神經沖動的向心性傳導，減少兒茶酚胺的釋放，使交感、副交感神經處于保護性抑制狀態，避免了因劇烈咳嗽、屏氣造成的低氧和可能發生的低氧血癥[14]。在MG患者中應用喉麻管良好的氣管內表面麻醉作用，可以在無肌松藥的作用下使患者耐受氣管插管。

3.4 麻醉方法

Suwanchinda等[15]發現術中分別用氟烷類麻醉氣體（安氟醚和異氟醚16例）、非去極化肌松藥（阿曲庫胺和維庫溴胺8例）和異丙酚（8例）維持麻醉，術后需呼吸支持的比率分別為3/16、5/8、0/8，說明麻醉方式及肌松藥的應用對術后呼吸的恢復存在一定程度的影響，故目前普遍推薦復合麻醉（如靜吸復合、全憑靜脈麻醉、硬膜外阻滯+淺全麻），主張有效肌松監測下少用或不用肌松藥[16-18]。嚴國章等[19]觀察了20例MG患者，發現0.3 mg/kg的卡肌寧能全滿足插管的要求，術中通過肌松監測達到既維持手術要求又能盡可能減少肌松劑的目的。異氟醚與N2O復合可以減少異氟醚引起的神經肌肉阻滯作用，N2O還有—定的鎮痛作用，又能利用它通過呼吸排出，術中容易調控麻醉深度。此種麻醉方法需要注意的是由于術前服用抗膽堿酯酶藥，加之使用硬膜外麻醉，使胸部交感神經阻滯，術中較易出現心動過緩，尤其是在縱隔探查時更明顯，因此必須重視，及早應用阿托品加以預防。最終嚴國章等[19]認為選擇低濃度硬膜外麻醉加氣管內靜吸復合全麻，輔以低濃度椎管內術后鎮痛是MG患者行胸腺切除術比較理想的麻醉方法。而術后拔管率不足50%，術后還有15%氣管切開上呼吸機的發生率。另外，王振宇等[20]近5年觀察了67例MG患者行胸骨正中劈開胸腺切除手術麻醉，麻醉誘導用咪達唑侖 0.01 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg，吸入異氟烷和氧化亞氮，不用非去極化肌松劑。術后需要帶氣管導管和再行氣管內插管行呼吸支持的發生率為18%。MG患者術后有明確的拔管指征，在手術室內成功拔管，但要警惕少數患者可能需要再次插管行呼吸支持，應加強術后監測，鑒別肌無力危象和膽堿能危象。另外還有學者不使用肌松藥也能順利地完成手術。余健等[21]在研究采用了血液溶解度低、體內蓄積作用較小的N2O和異丙酚TCI維持較淺的全身麻醉，盡管未用肌松藥，但術中尺神經TOF的T4/T1一直維持在0.15～0.45，顯示具有較好的肌松效果，使得患者對氣管導管耐受，術中麻醉比較平穩，而其肌松作用可能與異丙酚鎮靜的深度也有一定的關系。他們發現所有患者在術畢15 min內全部清醒睜眼，1 h內拔管，無一例出現再氣管插管和呼吸支持。喉罩在臨床上應用廣泛以后，特別是Proseal喉罩應用于臨床后，又有學者把Proseal喉罩應用于MG胸腺切除術。Sener等[22]在全憑靜脈麻醉下使用Proseal喉罩、不使用肌松藥對MG患者施行胸腺切除術。在他的觀察中發現使用Proseal喉罩與氣管插管相比較，使用喉罩可以降低氣道阻力，是由于喉罩為聲門上通氣裝置，不直接刺激氣管，所以可以降低氣道反應性收縮，肺部感染和肺不張的發生幾率也會降低。

4 結語

綜上所述，MG的麻醉方法和藥物的選擇對于患者的術后恢復有著重要的決定作用，本文列舉了近年來有代表性的一些麻醉方法，從中可以看出對于MG患者選用復合麻醉是現今麻醉的主流方式，另外可以發現，不使用肌松藥可以明顯減少術后的帶管率和再插管率。隨著麻醉技術的進一步發展，我們可以在加強監測的條件下，對于MG患者不使用肌松藥，使用喉部表面麻醉的方法，使患者更加耐受氣管插管；或者使用喉罩，進行聲門上的氣道管理，采用TCI技術對患者進行靶控輸注，可以更好地控制麻醉深度，避免血流動力學的明顯波動，同時還能使患者耐受氣道的收縮性反射，達到適當的麻醉深度，避免術中知曉，滿足術者的需要。這些設想的可行性都需要我們進一步的研究探索。

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