下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療進展

李 鵬，楊 鏞

（昆明醫學院第四附屬醫院血管外科，云南昆明 650021）

下肢皮膚潰瘍的發生有多種因素，靜脈高壓及靜脈回流不暢是其主要原因。文獻報道，靜脈高壓引起靜脈潰瘍占70%，動脈引起占10%，其他20%中，有15%被認為是由于動脈和靜脈聯合引起（混合型多因性潰瘍）[1]；但在靜脈回流不暢中，45%的靜脈潰瘍肢體僅有淺靜脈反流，12%的靜脈潰瘍肢體僅存在深靜脈反流，43%兩者同時存在，而水腫則是形成靜脈潰瘍的關鍵病理因素。

1 外科治療

如今治療下肢靜脈潰瘍多以外科治療為主，但傳統上要求宜在潰瘍愈合后進行手術，且以大隱靜脈高位結扎及剝脫為主，很少注意交通靜脈及潰瘍周圍靜脈的結扎，在潰瘍創面的處理上，也沒有一種有效的方法。Linton于1938年設計的深筋膜下交通支靜脈結扎術對改善下肢癥狀、促進皮炎和潰瘍的愈合有確切的療效，但因手術創傷大、切口并發癥多以及交通支離斷不完全而使其受到限制[2]。盡管如此，這讓更多外科醫師認識到切斷功能不全的交通支靜脈在治療靜脈性潰瘍中有重要作用[3]。1985年，Hauer首先報道了內鏡深筋膜下交通支靜脈結扎術（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS），該術式能有效解決傳統交通支結扎術術后切口并發癥的問題，縮短了術后愈合時間，減輕了患者的痛苦，逐漸為外科醫師所接受。SEPS以Linton手術為基礎，其關鍵是行內鏡下交通支離斷術時，患肢屈曲位，一般在小腿內側中、上1/3皮膚處作一切口，約1 cm，亦可根據深靜脈造影提示交通支的位置，選擇切口，以利于手術操作。血管鉗鈍性分離至深筋膜并切開，置入腔鏡穿刺鞘，注入CO2氣體，維持 CO2充氣壓力 20~25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入腔鏡攝像系統，在直視下，根據深靜脈造影顯示交通靜脈的位置，再選擇一切口至深筋膜下，用分離鉗分離筋膜下疏松結締組織，顯露交通靜脈。所有潰瘍下方或周圍的交通支用鈦夾鉗夾剪斷或電凝燒灼。退出器械后，縫合切口。潰瘍給予清創，并在其周圍用7號不可吸收縫線環形縫扎一圈[4]。SEPS術式與Linton手術相比，其優點是：①操作并不復雜，在鏡下可以精確定位筋膜下間隙內的交通支靜脈；②損傷小、美觀；③切口小，且有效降低切口并發癥；④術后能早期下地活動，減少了術后并發癥的發生[5]。Baron等[6]對110例患者行SEPS，86例術后4周內愈合，14例術后24周內愈合，另外10例因潰瘍直徑均超過4 cm，術后2年隨訪時均愈合。劉咸羅等[7]報道用SEPS治療63例下肢靜脈性潰瘍，術后4周潰瘍愈合率為79.3%，隨訪32個月，復發率為4.7%。

隨著靜脈微創外科觀念的建立，雖然腔鏡外科技術已在臨床上廣泛應用，但SEPS操作繁瑣且受器械條件的限制，因此推廣普及尚需時日。目前最新的微創手術是Trivex靜脈旋切系統行深筋膜上小腿交通支靜脈旋切術治療下肢靜脈性潰瘍。這種設備是美國Smith Nephew公司的Trivex系統，包括主機Trivex動力旋切刨刀和Trivex可灌注冷光源及加壓注水系統。灌注充盈液由NS1 000 ml+腎上腺素1~2 ml配成1∶1 000或2∶1 000濃度，再加1%利多卡因50 ml配制而成[8]。在行Trivex術時，切口部位以能滿足最大限度地去除曲張靜脈，又能減少切口數目為宜。避開皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）區域，在曲張靜脈的近、遠端各切一小口（2~3 mm），分別插入刨刀頭和冷光源，切口可交替使用。將Trivex帶灌注的冷光源通過小腿部頭端小切口插入曲張靜脈下方3~4 mm，注入灌注充盈液以顯現曲張靜脈的范圍和輪廓，并將其與靜脈周圍組織分離。通過小腿另一切口插入刨刀頭，采用正轉、逆轉或交替模式，設置1 000 r/min速度以切割、吸出透照出的曲張靜脈。隨后，以灌注充盈液徹底沖洗創腔直至充盈液清亮，擠壓創腔，用創可貼封閉點狀切口，創腔處點狀加壓，以彈力綁帶包扎患肢，抬高患肢，維持48~72 h，松解彈力綁帶，常規穿醫用彈力襪6~12個月。優越性：①Trivex術是通過光照在直視下行曲張靜脈刨吸切除，手術完全，不易遺漏，復發率低；②切口少而小，小腿部切口僅2~3 mm，無須縫合；③手術時間短，一般單側肢體僅需40~50 min；④創傷小，術后恢復快；⑤適應證廣，適用于不同類型的曲張靜脈以及曾接受過注射治療的曲張靜脈；⑥避免在皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）區域作切口，可減少術后切口不愈或感染的機會。只要注意各個環節的處理，Trivex旋切術是一種安全有效的治療靜脈曲張的微創技術，值得進一步研究和推廣。

以上術式是現今許多醫院最常用的治療下肢靜脈潰瘍的方法，療效明顯并且復發率低。而對于難治性靜脈潰瘍的治療是通過游離皮瓣顯微外科移植術（microsurgery free flap transfer）治療，并取得了較好的臨床效果，但要注意皮瓣的選擇和移植前潰瘍的切除，由于這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環，因而皮瓣的存活率高，潰瘍復發率低[9]。這些術式在不同程度上都取得了很好的效果。

2 內科治療

治療下肢靜脈潰瘍除外科治療外還包括內科保守治療，臥床高抬患肢是理想的方法，但長期臥床是不切實際的。加壓梯度為30~40 mm Hg的分段彈力加壓包扎或者直接穿彈力襪，對可以行動的患者而言是一種有效的治療方法[10]。然而這些治療方法療程長，要求患者的依從性高。根據目前下肢靜脈潰瘍形成的理論，這些保守治療并沒有去除其真正病因，所以效果不是很明顯。有些研究者認為藥物可治療靜脈潰瘍，龔蓬[11]認為濕潤燒傷膏可以治療下肢靜脈潰瘍，這種藥由黃荃、黃連、黃柏等中藥科學加工而成，具有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用，并且藥理學證明其中的主要成分黃荃苷、漢黃芩素、黃芩素等具有廣譜抗菌、擴張血管、改善微循環、降低血糖、保護血小板等作用，在潰瘍面上外涂不僅能改善局部組織供血，促進組織生成，并且在潰瘍面很快形成一層薄的藥膜，起控制和預防感染的作用，比傳統的凡士林換藥更具有加速創面愈合的作用。鄒耀祥等[12]研究認為，肌內注射舒洛地希（商品名偉素，意大利阿爾法韋士曼公司）可降解毛細血管周圍的纖維蛋白，從而加速下肢靜脈潰瘍的愈合。一些醫藥公司還推出敷貼來治療下肢靜脈潰瘍，但是這些方法的遠期療效不是很滿意。據統計，73.8%的內科保守治療潰瘍愈后12個月內有高達55.5%的復發率[13]。因此，這些方法只能成為治療下肢靜脈潰瘍的輔助方法。

人們在不斷地尋找解決下肢靜脈潰瘍的方法，從內科保守治療到外科手術治療，從藥物治療到儀器理療，從傳統治療到最新的微創治療，治療效果越來越好，復發率也越來越低。然而無論哪種方法都無法完全根除復發，所以到目前為止靜脈性潰瘍仍然是一項治療學和社會學課題。

[1]王戈,韓鋒,曾月妮,等.混合型多因性潰瘍的診斷與處理[J].國際護理學雜志,2006,25(3):226-227.

[2]馬震寰,楊鏞,楊國凱,等.Trivex靜脈旋切系統在靜脈性潰瘍治療中的應用[J].中國醫藥導報,2008,5(8):94-119.

[3]張海峰,錢建中,吳建敏,等.內鏡下交通支靜脈結扎治療下肢靜脈潰瘍療效觀察[J].臨床醫學,2006,26(5):39-41.

[4]吳茂松,劉咸羅.內鏡下交通支離斷術治療下肢慢性靜脈潰瘍療效觀察[J].山東醫藥,2009,49(4):57-58.

[5]李維宏,趙長義,胡耐春.腔鏡深筋膜下交通支靜脈結扎術治療下肢靜脈性潰瘍[J].天津醫藥,2009,37(1):69-70.

[6]Baron HC,Wayne MG,Santiago C,et al.Treatment of severe chronic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure[J].Surg Endosc,2005,19(1):126-129.

[7]劉咸羅,錢小星,張強,等.內鏡下小腿交通靜脈離斷術治療靜脈性潰瘍[J].中國現代普通外科進展,2005,8(2):120-121.

[8]鄭江華,陳開,戴毅,等.Trivex微創旋切術治療下肢靜脈曲張358例[J].西部醫學,2009,21(2):227-229.

[9]張紀蔚,張伯根.下肢難治性靜脈潰瘍[J].中國實用外科雜志,2001,21(5):269-271.

[10]Kalra M,Gloviszki P.Surgical treatment of venous ulcers:role of subfascial endoscopic perforator vein ligation[J].SCAN,2003,83(3):671-705.

[11]龔蓬.濕潤燒傷膏治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床體會[J].中成藥,2006,28(10):1556-1558.

[12]鄒耀祥,馮翔,景在平.舒洛地希治療下肢靜脈潰瘍的療效和安全性[J].藥學服務與研究,2007,7(1):22-24.

[13]鄔壽貞,查躍英.下肢靜脈潰瘍的病因學研究和治療現狀[J].醫師進修雜志,2005,28(8):59-60.