腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床探討

詹 勇

（河南省洛陽(yáng)平民醫(yī)院普外科，河南洛陽(yáng) 471000）

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aaroscoic cholecystectomy，LC）常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如處理不當(dāng)可致膽瘺、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化病變等[1]。我院2000年6月～2009年11月施行LC的11946例，其中膽管損傷10例，發(fā)生率為0.84‰，為減少膽管損傷的發(fā)生，提高治愈率，現(xiàn)就其處理及預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年6月～2009年11月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)11946例，男6205例，女5741例，年齡16～83歲，平均53.3歲。其中，結(jié)石性膽囊炎10844例，膽囊息肉619例，慢性萎縮性膽囊炎470例，膽囊腺瘤13例。全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。本組發(fā)生膽管損傷10例中男4例，女6例，10例膽管損傷均通過(guò)病史、查體、超聲、MRI及ERCP檢查確診，其中，膽總管橫斷7例，肝總管橫斷1例，右肝管橫斷1例，迷走膽管損傷1例。

1.2 處理方法

膽管損傷的主要處理方法包括膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y吻合、“T”管支撐引流、尿管支撐引流等，術(shù)式根據(jù)瘺口部位選擇。術(shù)后引流管的拔管時(shí)間根據(jù)瘺口位置及手術(shù)方式確定。

2 結(jié)果

膽總管橫斷傷7例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例，均為銳性剪斷損傷，中轉(zhuǎn)開腹行膽管端端吻合，置入16號(hào)T管支撐，6個(gè)月后拔除T管；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)1例，進(jìn)腹行膽管端端吻合，16號(hào)T管支撐6個(gè)月后拔除，后因吻合口狹窄再行膽腸Rouxen-Y吻合而愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管橫斷和右肝管橫斷各1例，經(jīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹行膽管端端吻合，T管支撐6個(gè)月后拔除，順利出院。迷走膽管損傷1例于術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)，因術(shù)中已放置引流且通暢，未再手術(shù)，引流1個(gè)月后損傷膽管自閉，復(fù)查B超，造影無(wú)異常后拔除引流管而愈。10例患者均經(jīng)1～2年隨訪，患者無(wú)膽管疾病主訴，經(jīng)腹部B超和腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

隨著LC在臨床上的廣泛開展，手術(shù)中常遇到膽囊管、膽囊動(dòng)脈及Calot三角解剖變異，膽囊結(jié)石、膽囊炎時(shí)相關(guān)或合并病理變化、臨床錯(cuò)綜復(fù)雜[2]，臨床手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。膽管損傷是LC中較常見而且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道LC發(fā)生率為0.3%～2.7%[3]。本組LC膽管損傷患者的并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.84‰。膽管損傷發(fā)生原因主要有下列幾點(diǎn)，①人為因素：術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，對(duì)二維圖像也不夠適應(yīng)，對(duì)組織的臨床觸覺不是太敏銳，較容易將膽總管、肝總管誤認(rèn)為是膽囊管。本組中有5例患者膽管損傷為上述原因?qū)е拢恍g(shù)中損傷血管出血，盲目用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，將出血點(diǎn)和膽管壁同時(shí)夾閉，或電凝出血點(diǎn)而損傷肝外膽管。本組因此情況發(fā)生1例。②病理因素：病理因素為膽囊炎性水腫、膽囊管結(jié)石嵌頓過(guò)久，Calot三角區(qū)充血、水腫、粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清楚，在剝離尋找膽囊管時(shí)較容易損傷肝外膽管[4]。本組中有2例患者是因上述原因而導(dǎo)致的膽管損傷。慢性萎縮型膽囊炎患者或伴充滿型結(jié)石的患者Calot三角區(qū)呈纖維性粘連或是呈“冰凍樣”粘連，臨床較難以辨認(rèn)清其“三管”關(guān)系，勉強(qiáng)盲目的手術(shù)操作極易發(fā)生膽管損傷[3]。本組患者因上述情況發(fā)生2例。

3.2 膽管損傷的臨床處理

臨床應(yīng)根據(jù)患者的損傷時(shí)間及損傷部位，還有損傷程度來(lái)進(jìn)行合適的手術(shù)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管完全橫斷或者是2/3橫斷，用3-0無(wú)損傷可吸收線進(jìn)行吻合操作，再另行切口做膽管T管支撐引流。注意一定要保持吻合無(wú)張力，支撐引流應(yīng)該放置為6個(gè)月以上，以保證能夠愈合。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管游離缺損橫斷損傷而斷端無(wú)法吻合的患者可進(jìn)行切開近端膽管行Roux-en-Y空腸間斷單層側(cè)側(cè)規(guī)范吻合，重建膽腸通路，吻合口內(nèi)置于引流管。術(shù)后膽管鈦夾不全夾閉膽管壞死的患者，需要切開已擴(kuò)張的近端膽管，做規(guī)范性膽總管空腸Roux-en-Y吻合并置支撐引流。電灼傷致膽管損傷者術(shù)后數(shù)天常出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎[5]，應(yīng)開腹探查行膽管修復(fù)、T管支撐引流。若術(shù)中一期端端吻合出現(xiàn)膽管狹窄的情況，根據(jù)ERCP檢查結(jié)果以能夠確定狹窄部位和程度，即行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

3.3 膽管損傷的預(yù)防措施

①盡可能通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)氣體，清晰暴露并盡可能鈍性分離Calot三角，臨床上應(yīng)盡量避免盲目地使用電凝和鈦夾進(jìn)行止血，分離鉗不適宜張口過(guò)大或者用力過(guò)猛。②膽囊底部應(yīng)向頭部牽拉，壺腹部向下和向外牽拉，從膽囊壺腹部向膽總管方向分離，辨清膽囊管匯入膽囊處的組織結(jié)構(gòu)。③對(duì)膽囊積液者應(yīng)先于膽囊底穿刺減壓，膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓時(shí)臨床上應(yīng)盡可能將結(jié)石推入膽囊內(nèi)。膽囊水腫或者是萎縮粘連者需采用順逆結(jié)合的方法處理。④膽囊三角處理時(shí)臨床應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)異位管道，切勿輕易切斷以免會(huì)造成損傷。術(shù)中應(yīng)該高度重視膽管的電灼傷以及熱電效應(yīng)的損傷。⑤術(shù)中輔助檢查是預(yù)防膽管損傷的較為重要的方法。⑥應(yīng)保持手術(shù)視野清晰，術(shù)中若遇見解剖不清或因炎性水腫而辨認(rèn)困難時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。總之，LC已成為醫(yī)源性膽管損傷的主要原因，為此給患者造成巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)者在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循膽囊切除術(shù)的基本原則，應(yīng)盡量避免損傷。若一旦發(fā)生膽管損傷，應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)損傷類型和損傷程度來(lái)進(jìn)行瘺口修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)，確保患者康復(fù)。

[1]季成明,耿興鴻,施雪元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷1300例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):355-356.

[2]胡小勇,徐小智.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及防治[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2008,15(6):103.

[3]闡紹宏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷術(shù)中修復(fù)4例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,11(8):31.

[4]徐大華.腹腔鏡手術(shù)膽道損傷預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(9):684-686.

[5]姜超,劉征,劉士平,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治策略[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):357-359.