循證護理在甲狀腺手術后并發癥中的護理干預

063000 河北醫科大學附屬唐山工人醫院 侯秀珍

循證護理(Evidence-based nursing，EBN)是近年來護理學科發展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法[1]。其核心就是運用現有最新、最好的科學證據為病人提供服務，是新的醫學模式下護理實踐的工作模式，是護理發展的趨勢[2]。甲狀腺疾病是內分泌系統疾病，甲狀腺周圍的解剖復雜，變異多[3]，加強術前準備和術后護理，可預防術后并發癥的發生和早期發現并發癥，是保證甲狀腺手術成功的關鍵。我們將循證護理應用于甲狀腺手術52例患者中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

我院腺體外科于2008-07—2009-07收治甲狀腺手術患者52例，男17例，女35例；年齡25～58歲。手術方式：患側腺葉部分切除術25例，患側腺葉大部分切除術13例，患側腺葉全切除術8例，患側腺葉加峽部加對側腺葉部分切除術5例，甲狀腺全切加一側頸淋巴結清掃術1例。術后發生出血1例，聲音嘶啞1例，甲狀腺功能低下1例，甲狀腺危象1例。

2 循證護理方法

2.1 出血

2.1.1 循證問題 患者為甲狀腺腺瘤病人，行甲狀腺大部切除術，術后2 h患者表現為煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難、切口有滲血，引流管引流出鮮紅色血液約300 mL。

2.1.2 循證支持 根據提出的問題，應用計算機網絡檢索相關文獻，找出相關資料，對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價。甲狀腺的血管較多，血運豐富，術后咳嗽、嘔吐、頸部活動、吞咽、說話過多過頻等均可造成結扎線的脫落或因皮瓣廣泛滲血，造成皮下血腫，通常發生在術后24～48 h以內[4]。

2.1.3 護理干預 ①術前做好完善的術前準備，對患者及家屬進行健康指導。②術后48 h內，患者不宜過多說話，頸部不宜過頻活動，以減少切口內出血。術后痰多且不易咳出者，給予霧化吸入，幫助患者咳痰。③術后48 h內嚴密觀察患者呼吸、脈搏、血壓及切口滲血情況，有引流管者應注意觀察引流液的色、質、量，如24 h內引流量超過150 mL，頸部有緊壓感，呼吸費力，口唇發紺，說明有活動性出血，應立即通知醫生進行床旁搶救，拆除縫線，清除積血，如出血嚴重，應急送手術室徹底止血。本組患者因及時發現病情變化，重新徹底止血治愈。

2.2 喉返神經損傷

2.2.1 循證問題 患者為甲狀腺腺瘤病人，行患側甲狀腺腺葉全切術，患者術后出現聲音嘶啞。

2.2.2 循證支持 查閱相關文獻58篇。文獻報道喉返神經損傷主要是手術中切斷、縫扎、擠壓和過度牽拉等引起，一側損傷表現為聲音嘶啞，雙側損傷表現為失音、呼吸困難甚至窒息，應及早手術[5]。

2.2.3 護理干預 ①預防關鍵在于術中操作輕柔，避免過度牽拉血管。②正確評估患者的聲音變化，清醒后向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經損傷。③對聲音嘶啞者予以安慰解釋，使患者消除恐懼心理。囑患者少說話，以利于聲帶的休息，或給予營養神經的藥物、理療、針灸等治療。本組患者喉鏡檢查未見聲帶運動障礙，聲門閉合良好，未經治療自行恢復正常。

2.3 甲狀腺功能低下

2.3.1 循證問題 患者甲亢術后第4天表現為手足麻木感。

2.3.2 循證支持 檢索相關文獻，獲得實證手術后低鈣血癥和手足抽搐的發生率為2%，主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響，導致暫時性或永久性甲狀腺功能低下。

2.3.3 護理干預 ①術后3～5 d注意觀察患者低鈣血癥的發生，抽搐發作時，靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣，癥狀緩解后應繼續口服鈣劑。②對反復或嚴重的低鈣血癥患者同時給大劑量維生素D制劑預防發作。③飲食應當限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、海產品等。本組患者經上述處理癥狀緩解治愈。

2.4 甲狀腺危象

2.4.1 循證問題 患者甲亢術后24 h出現高熱(體溫39 ℃)、脈搏快(120次/min)、煩躁、大汗淋漓。

2.4.2 循證支持 檢索相關文獻35篇，甲狀腺危象是關系患者安危的嚴重癥候，多發生于術后12～36 h，多數與術前準備不充分及手術應激有關。

2.4.3 護理干預 ①做好充分的術前準備，待基礎代謝率正常，循環系統癥狀改善后再施行手術，術后繼續給予碘劑是預防甲狀腺危象的重要措施。②降溫：配合冬眠藥物物理降溫，使患者體溫盡量保持在37℃左右。③吸氧：以減輕組織的缺氧。④保持水、電解質、酸堿平衡及補充碘溶液，緊急時可用10%碘化鈉5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。⑤鎮靜劑常用魯米那或冬眠合劑肌肉注射。⑥有心衰者可給予毛地黃制劑，如有肺水腫可給予速尿。本組患者經積極對癥處理治愈。

3 體會

通過對甲狀腺手術后并發癥實施循證護理，護士根據循證護理的“3個要素”廣泛地查詢資料，尋找當前最新最實用的研究依據，結合患者的需求，制定最佳護理方案，使對甲狀腺手術后并發癥的護理措施更具科學性，提高了甲狀腺手術患者的護理質量，同時也提高了患者對護理工作的滿意度。

[1]胡雁，楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐[J].中華護理雜志，2001，36(4)：245-248.

[2]畢榮華，黃賢鳳，嚴翎.循證護理在采集動脈血氣標本實踐中的應用[J].中國實用護理雜志：中旬版，2007，23(12)：40-41.

[3]羅艷麗.甲狀腺圍手術期監護[J].華西醫學，2005，20(3)：460-461.

[4]陳祥燕.甲狀腺大部切除術后護理[J].海南醫學，2003，14(9)：118-119.

[5]韓苗玲，李紅梅，邢瑞英.甲狀腺大部切除術并發癥的觀察和護理[J].長治醫學院學報，2001，15(4)：314-316.