甲狀腺結節的鑒別診斷及治療

266071 濟南軍區青島第一療養院 曾艷霞

甲狀腺結節是內分泌系統的常見病，甲狀腺結節可以是單發也可多發，而且良、惡性病變均可表現為甲狀腺結節。正常甲狀腺質地均勻，隨著年齡增長，甲狀腺的重量增加，并呈結節性增生。甲狀腺結節的患病率隨年齡增長逐步上升，50歲以上人群達50%，80歲以上女性80%和男性65%有甲狀腺結節[1]。甲狀腺結節作為一種臨床常見病，日益引起大家的重視和關注。

1 甲狀腺結節的鑒別診斷

甲狀腺結節是指甲狀腺內的孤立結節，這個病灶可以觸及，或者在超聲檢查下發現這個病灶有區別于周邊的組織[2]。甲狀腺結節分為良、惡性結節，良性結節包括良性腺瘤、囊腫、結節性甲狀腺腫的突出處等等。甲狀腺結節的鑒別主要針對其性質而言，目的是排除和發現甲狀腺惡性結節。

1.1 病史及臨床表現 在兒童期出現的甲狀腺結節的惡性程度相對較高，其惡性率為成人的2倍，＞60歲以上的男性孤立結節癌的發生率高；男性甲狀腺單發結節中癌的發生率為女性的4～6倍，以髓樣癌和未分化癌居多，而女性甲狀腺癌多為分化型；青少年時期頭面部、頸部接受過放射治療者出現甲狀腺結節，應警惕惡性腫瘤的可能；用甲狀腺激素抑制期間甲狀腺結節仍增大；結節生長迅速或近期明顯增大且不伴疼痛，結節較硬，表面凹凸不平、與周圍組織粘連固定，頸部淋巴結腫大，伴聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等征象，提示為惡性結節；甲狀腺結節呈囊性或囊實性，直徑大于4 cm，經多次穿刺抽吸仍反復復發者，高度提示甲狀腺癌。

1.2 體格檢查 行甲狀腺觸診時，若結節腫塊光滑，移動度大，可上下移動，有彈性，提示為良性結節；若結節質硬而不均勻，形狀不規則，生長快速，固定，吞咽時上下活動度差，或伴有侵犯周圍神經的表現如聲音嘶啞、吞咽困難和(或)聲嘶，或伴有頸部淋巴結腫大，高度提示為惡性結節。

1.3 影像學檢查 超聲檢查是甲狀腺結節的首選檢查方法，可全面了解甲狀腺實質情況，對小結節的檢出較為敏感，還可協助實施細針抽吸細胞學檢查。2006年美國甲狀腺學會對甲狀腺結節的定義為：能從周圍的甲狀腺實質中使用觸診和或超聲檢查方法分辨出來的甲狀腺內可分隔的疾患。從中也表明了甲狀腺超聲的重要性。Morris等[3]通過研究證實，超聲檢查出現以下各項中的兩項時，應考慮惡性的可能性：①形狀不規則。②邊緣模糊或界限不清。③實體回聲結構。④低回聲狀。⑤無暈輪。⑥微小鈣化灶。⑦結節內有血管模式。

1.4 細針抽吸細胞學檢查(FNAC) FNAC是目前鑒別良、惡性結節的最可靠、最有價值的診斷方法，FNAC的診斷精確性平均95%[4]；超聲引導下FNAC是有效而準確的方法，可使96%的甲狀腺結節獲得正確診斷。FNAC檢查，使用細針23～25號針，抽吸出組織行細胞學檢查；粗針穿刺則可取出2 cm長的組織塊行病理組織學檢查。如為惡性，應行甲狀腺切除術，如為良性，每年隨診一次即可。FNAC的檢查結果分為5類：惡性、可疑乳頭狀癌、不確定、良性、未能診斷。目前認為，甲狀腺細針抽吸細胞學檢查的結果可看作是臨床診斷甲狀腺結節和指導治療的金標準，是決定甲狀腺結節是否手術治療的關鍵影響因素。同時對橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺結核及甲狀腺膿腫等疾病的診斷也有重要意義[5]。

1.5 其他檢查手段 另外還有實驗室檢查、腫瘤標志物檢測、CT、MRI及放射核素檢查等可作為鑒別診斷的手段。目前國內仍以詢問病史、體格檢查及B超檢查為主要檢查手段，如存在惡性可能性，則加做FNAC檢查。

2 甲狀腺結節的治療

2.1 良性結節 對于各種良性結節的治療，目前并不主張進行常規的甲狀腺激素抑制治療。對于良性囊性結節，可采用細針穿刺抽吸治療。對于高功能腺瘤可采用手術或放射治療。

2.2 可疑惡性及惡性結節 對于可疑惡性及惡性結節應積極手術治療，手術指征包括：①可疑惡性結節。②惡性結節。③實性結節或囊樣變結節多次FNAC取材不滿意者。另有學者認為對于直徑大于1 cm的實質性甲狀腺結節，原則上應予以切除，特別是有惡性高危因素的甲狀腺結節，更應及時治療；對于直徑小于1 cm的甲狀腺結節，可予以觀察[6]。

[1]王煥君，高憲珍，趙翠紅.良、惡性甲狀腺結節的鑒別要點[J].山東醫藥，2008，48(38)：108.

[2]程樺.重視甲狀腺結節的診斷和治療[J].廣東醫藥，2008，29(1)：22-23.

[3]Morris LF，Ragavendra N，Yeh MW.Evidence-based assess ment of the role of ultrasonography in the management of benign thyroid nodules[J].World J Surg，2008，32(7)：1253-1263.

[4]Moalem J，Suh I，Yang DQ.Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter.An evidence-based review of the literature[J].World J Surg，2008，32(7)：1301-1312.

[5]RosenbaunMA，MehenryCR.Contemporarymanagementof papillary carcinoma of the thyroid gland[J].Expert Rev Anticancer Ther，2009，9(3)：317-329.

[6]呂新生.甲狀腺腫塊的鑒別診斷及處理原則[J].內分泌外科雜志，2007，1(4)：217-226.