腹部手術(shù)術(shù)后胃排空障礙的診斷與治療

張惠忠，張錦平，任朝林，丁志平

（廣東省惠州市惠康醫(yī)院，廣東惠州 516003）

胃排空障礙是指腹部手術(shù)術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。該病是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生此病，常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，目前尚缺乏有效的治療方法。近年來(lái)，此病發(fā)生率有上升趨勢(shì)，但發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，尚未完全闡明。筆者通過(guò)對(duì)我院腹部手術(shù)并發(fā)胃排空障礙患者診治資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療進(jìn)行總結(jié)歸納。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2003年2月～2009年2月收治的腹部手術(shù)患者182例，其中，男107例，女75例；年齡最小23歲，最大82歲，平均（54.0±3.2）歲；原發(fā)病：十二指腸潰瘍87例、胃潰瘍95例。畢Ⅰ式吻合99例，畢Ⅱ式吻合83例，其中術(shù)后19例患者被確診為胃排空障礙而進(jìn)行治療（排除術(shù)前排空障礙及其他類(lèi)似癥狀）。確診胃排空障礙病例中，男12例，女7例；年齡最小 37歲，最大 77歲，平均（51.0±1.5）歲；原發(fā)病：胃潰瘍并穿孔、出血11例，十二指腸潰瘍8例。畢Ⅰ式吻合6例，畢Ⅱ式吻合13例。本組患者年齡、性別經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病因

胃排空障礙的可能病因有：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。②胃去神經(jīng)支配，胃、體間的迷走-迷走反射弧中斷，胃蠕動(dòng)減弱或紊亂。③正常胃起搏點(diǎn)數(shù)量減少，胃竇遠(yuǎn)端異位起搏點(diǎn)抑制正常起搏點(diǎn)。④胃泌素分泌減少，腸抑胃素分泌紊亂，小腸黏膜分泌的胃動(dòng)素分泌減少。⑤胃內(nèi)正常菌群平衡失調(diào)。⑥精神和心理因素。⑦高齡、惡性腫瘤。⑧糖尿病。⑨其他因素：如鎮(zhèn)痛泵/阿片類(lèi)藥物、手術(shù)時(shí)間和方式、免疫抑制以及心理因素等。

1.3 臨床表現(xiàn)

常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或于術(shù)后數(shù)日拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后逐漸出現(xiàn)上腹部脹痛不適，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內(nèi)容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查可見(jiàn)患者上腹部脹滿、壓痛，有胃振動(dòng)水音，中下腹平軟無(wú)壓痛，無(wú)腸鳴亢進(jìn)及氣過(guò)水聲，均應(yīng)考慮存在胃癱可能。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一般標(biāo)準(zhǔn) ①胃引流量超過(guò)800 ml/d，持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 d；②經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻；③無(wú)明顯水電解質(zhì)酸堿失衡；④無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等；⑤未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等。

1.4.2 Yeo等提出的標(biāo)準(zhǔn) 胃管置放＞10 d，并具備下列一項(xiàng)：①移除胃管后嘔吐；②術(shù)后第10天仍需使用胃動(dòng)力藥；③重新置入胃管；④不能恢復(fù)進(jìn)食或由流食改進(jìn)固體食物時(shí)障礙；或胃管置放少于10 d但具備①～④中的2項(xiàng)。

1.5 方法

1.5.1 一般治療 ①禁食、持續(xù)胃腸減壓，且每天用3%溫鹽水、普魯卡因、地塞米松等藥物胃內(nèi)灌洗，以減輕胃黏膜水腫，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。本組資料中用此方法未見(jiàn)明顯效果。②靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充微量元素及維生素，特別注意補(bǔ)充鉀。因低鉀本身可致胃腸平滑肌張力低下。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，供給足夠熱量，適量輸入新鮮全血、血漿、白蛋白等。對(duì)病情重，病程長(zhǎng)者，最好采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療。④維生素B1的應(yīng)用。維生素B1是維持心臟、神經(jīng)及消化系統(tǒng)正常功能所必需的。

1.5.2 藥物治療 ①首選胃復(fù)安20 mg靜脈滴注，1次/d，臨床上40%～60%的患者可改善癥狀。②甲氧氯普胺40 mg，1次/d，靜滴，或多潘立酮20 mg，3次/d，胃管注入后夾管1～2 h。③西沙必利10 mg，3次/d。紅霉素針劑1.0 g加入5%葡萄糖注射液500 ml靜滴，連用3 d。

1.5.3 理療 中醫(yī)針灸治療：針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。

1.5.4 手術(shù)治療 只有在非手術(shù)治療無(wú)明顯效果，在診斷上不能完全排除機(jī)械性梗阻因素時(shí)，才考慮再次手術(shù)探查。手術(shù)時(shí)如未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性梗阻，應(yīng)行胃腸造瘺，以利于術(shù)后胃腸減壓和提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組19例胃排空障礙患者經(jīng)治療后，1例79歲患者，因胃大部切除后并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭于術(shù)后第7天死亡，其余患者均于術(shù)后10～28 d，平均16.7 d，胃排空功能恢復(fù)，能正常進(jìn)食而出院，無(wú)一例再手術(shù)。

3 討論

胃排空障礙是腹部手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，2%～3%的腹部手術(shù)患者在術(shù)后發(fā)生。除胃手術(shù)外，其他腹部手術(shù)也可引起胃排空障礙，如過(guò)右半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的情況。腎切除術(shù)后也有可能發(fā)生胃排空障礙，但胃外手術(shù)發(fā)生胃排空障礙恢復(fù)相對(duì)較快。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，絕大部分患者經(jīng)積極非手術(shù)治療后均可恢復(fù)，最長(zhǎng)的1例治療70 d后最終康復(fù)。在非手術(shù)治療期間，由于長(zhǎng)期置鼻胃管及不能進(jìn)食，應(yīng)特別注意防止肺部感染、靜脈導(dǎo)管感染、二重感染等；積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)胃排空障礙的預(yù)防在于，首先要解除患者的顧慮，認(rèn)識(shí)并糾正可能存在的誘發(fā)危險(xiǎn)因素，積極防治術(shù)后并發(fā)癥，合理選擇手術(shù)方式，包括選擇比較符合生理的術(shù)式。

通過(guò)診療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機(jī)械性梗阻鑒別的重要方法。采取非手術(shù)治療一般均可治愈，針對(duì)胃排空動(dòng)力學(xué)機(jī)制的改變采用促胃腸動(dòng)力藥物可能收到較好的療效。胃排空障礙的臨床重要性在于有時(shí)會(huì)被誤診為吻合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻而采取再手術(shù)治療。因此，正確診斷和治療胃排空障礙，對(duì)避免盲目再手術(shù)，減輕患者痛苦具有重要意義。

[1]鄭扶民.全國(guó)第二次胃腸外科學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華外科雜志,1995,33(3):189-192.

[2]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱15例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,39(6):338-340.

[3]段煒,潘社棉,丁曉勇,等.胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙診斷和治療[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(9):1637-1639.

[4]Karlstrom L,Kelly KA.Ectopic jejunal pacemakers and gastric emptying after Roux gastrectomy:effect of intestinal pacing [J].Surgery,1989,106(5):867-871.

[5]莫?jiǎng)χ?袁耀宗,鄒多武.消化系功能性和動(dòng)力障礙性疾病[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005:345.