冷凝集素綜合征1例

崔付生

(河南省南陽市第三人民醫院內一科，河南南陽 473000)

冷凝集素綜合征常在冬季發病，溫暖季節癥狀消失，本病屬自體免疫性疾病，相關報道較少，通過本病例可提高對冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS）的認識，以防漏診。

1 臨床資料

患者，男，69歲，入院時間：2009年11月6日，主因：發現糖尿病8年，消瘦1年，納差半個月。1年來，開始應用諾和靈30R注射，血糖波動較大，體重下降約10 kg，雙足麻木，面色黃，大小便正常。有腦梗死病史2年，雙下肢無力，1年前患“抑郁癥”，開始抗抑郁治療，否認有肝炎、結核病史，無藥物食物過敏史，無輸血史。消瘦，皮膚、鞏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診（-），肝腎區無叩擊痛，心電圖正常，隨機血糖26.4 mmol/L，血鉀6.7 mmol/L（11月 7日），血常規：WBC 6.6×109/L，RBC 2.18×1012/L，Hb 82 g/L，HCT 22.1%，PLT 228×109/L，GR 79.9%，MCHC 371 g/L；細胞形態學示紅細胞大小不等，以大細胞為主，部分紅細胞淡區擴大，網織紅1.9%。肝功能檢查：總膽紅素4.3 μmol/L，谷丙轉氨酶11 U/L，谷草轉氨酶71 U/L，γ-谷氨酰轉移酶1 U/L，白蛋白37 g/L，球蛋白24 g/L。腎功能正常，胱抑素C 0.86 mg/L，尿常規：糖（++++）。糞OB（+）。B超示肝囊腫、膽石癥。初步診斷：①2型糖尿病并周圍神經病變。②貧血原因待查。③膽石癥并膽囊炎。

給予降糖治療，營養支持，保護胃黏膜，改善肝功能，補充維生素，改善周圍神經功能，應用門冬胰島素30三餐前劑量分別為18 U、8 U、12 U，三餐前皮下注射，11月15日，發現查常規指尖血糖時很快成片狀凝聚，靜脈抽血很快凝聚成塊，化驗室認為抽血不合格，血沉126 mm/h，余項目無法檢查，快速再采血查血凝四項，PT 14.5 s，TT 12.4 s，APTT 38.1 s，Fib 3.4 g/L，患者貧血貌加重，精神差，四肢遠端花斑樣改變[1]，雙手發涼、麻木，考慮冷凝反應，給予活血化瘀治療，應用丹紅注射液30 ml，每日1次靜脈點滴，保暖，防止血栓形成。為進一步診斷，11月28日行骨穿術1次，示①粒系比值、形態大致正常。②紅系增高，占35.5%。③巨核系未見異常。④冷凝集素綜合征（分類號2009014），12月2日，血液科會診指出糖尿病病人皮膚黃染，而膽紅素正常，正細胞正色素性貧血，考慮冷凝集素綜合征，所采血化驗，需水浴加熱至37℃[1]，方可檢查，建議查冷凝集試驗、酸溶血試驗，治療防止高凝狀態，天氣寒冷注意保暖，防血栓形成，給予抗凝，補充葉酸，糾正貧血，因糖尿病，暫不用激素。12月2日，查直接抗人球蛋白試驗：抗-C3d陽性，抗-IgG.C3d陽性，抗-IgG陰性。糖水試驗陰性，酸溶血試驗陰性，冷凝集試驗陽性，抗-IgA、抗-IgG、抗-IgM、抗-C3均陰性，患者癥狀漸緩解，肢端麻木、發涼及花斑均減輕，飲食增加，血糖波動正常，加用胰激肽原酶。 12 月 8 日，WBC 6.1×109/L，RBC 2.55×1012/L，Hb 96 g/L，PLT 283×109/L，形態學檢查示紅細胞成堆，少量凝集，肝功能化驗正常，鞏膜無黃染，于12月9日出院。

2 討論

冷凝集素綜合征是免疫球蛋白M(IgM)抗體引起的自體免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”[2]。較低的溫度下，抗體作用于患者自身的紅細胞，IgM抗體能使紅細胞發生凝集，同時補體與紅細胞在體內結合發生凝集，阻塞末梢微循環，出現手足發紺癥或溶血。在體外，抗體與抗原發生作用的最適宜溫度是0～4℃，在37℃或31～32℃以上的溫度時，抗體與紅細胞抗原發生完全可逆的分解，癥狀迅速消失。寒冷季節可見到，溫暖季節癥狀消失。暴露部位如鼻尖、面頰、口唇、耳廓、指（趾）部受冷后皮膚發紺以至灰白，稍暖后皮膚由灰白轉發紺而變紅恢復[3]。在皮膚灰白發紺時有麻木感或刺痛，觸、痛覺和溫度覺減退或消失，也可發生壞疽。原因不明的特發性冷凝集素綜合征多見于老年人，肢端青紫、溶血性貧血、血尿等。本病可以是特發性的或繼發于淋巴組織系統的惡性腫瘤或支原體屬肺炎及傳染性單核細胞增多癥等病毒感染。

冷凝集素IgM，分子量約100萬。正常人血清中僅含少量冷凝集素（0℃時為 1∶4～1∶28）。 在正常滴度時，紅細胞凝集作用常發生在10℃以下，0℃時為最高值；高滴度時，也可在較高溫度時發生凝集作用[4]。當這種紅細胞在血循環中回到身體溫度較高之處，抗體與紅細胞脫離，但補體仍留在紅細胞表面，這些補體的活力可以停止在C3b（未激活補體）階段而不發生溶血，但在較少的情況下，補體可依次全部被激活，結果發生溶血。激活補體的最適宜溫度為20～25℃。寒冷季節在室外勞動或活動時，要注意多穿衣服，戴手套，穿棉鞋，戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及環磷酰胺能使部分患者的血清IgM降低，病情減輕。另有一些患者，平時即有輕度的慢性貧血，但沒有急性溶血的發作，脾臟可有輕度腫大，中藥溫陽活血湯有效。

[1]郎嶸.冷凝集素綜合征的血型鑒定及治療一例報告[J].北京醫學,2005,27(12):746-747.

[2]張之南.血液病診斷與療效標準[M].天津:天津科學技術出版社,1991:104.

[3]張家華,黃平.現代血液病治療學[M].北京:人民軍醫出版社,1997:49-50.

[4]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹.血液病實驗診斷[M].天津:天津科學技術出版社,1985:294.