髖關節置換早期翻修的原因分析

袁 濤，翁文杰

（南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院骨科，江蘇南京 210008）

隨著髖關節置換的日益普及，手術量的增多，術后因各種原因導致手術失敗的病例也在增多，尤其是術后早期進行的翻修手術，給患者的經濟和精神上造成巨大壓力，甚至引發醫療糾紛。本文回顧性分析2003年1月～2007年10月在我科治療的早期（3年以內）翻修髖病例19例（29%）（大部分為外院初次手術病例），現將治療經驗與教訓總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共19例（19 髖），均為單側關節，男7例，女12例；年齡55～80歲，平均68.6歲。初次置換疾病：股骨頸骨折6例，類風濕性關節炎7例，骨性關節炎6例；初次手術：人工股骨頭置換2例，全髖關節置換17例。翻修原因：術后感染10例，人工股骨頭置換術后髖臼早期磨損1例，髖臼內襯松動1例，全髖術后脫位1例，股骨柄松動下沉4例，股骨假體周圍骨折2例。初次手術至翻修手術的時間均在3年之內。翻修假體的選擇：均采用Plus 公司提供的非骨水泥型翻修假體。患者術前Harris 評分平均29分。

1.2 臨床表現

1.2.1 感染患者 8例患者有皮膚竇道及膿性分泌物，培養為金黃色葡萄球菌；患髖靜息痛，下地需扶拐；X 線片表現：假體周圍有骨溶解表現。另2例表現為無靜息痛，僅負重時疼痛加重，血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）均偏高，但抗感染治療有效；X 線片表現：無明顯骨溶解及骨膜反應，無假體松動征象；術中組織送培養確診為表皮葡萄球菌感染。

1.2.2 非感染患者 人工股骨頭磨損患者，術后活動量較大，逐漸出現患髖疼痛，負重活動時加重，不能正常行走；ESR 及CRP 正常或略高；X 線片：髖臼壁變薄，關節間隙消失。內襯松動患者表現為髖部疼痛，無法負重行走，X 線片示：假體半脫位，閉合復位股骨頭始終不在髖臼中心。脫位患者，患髖脹痛，異物感，關節功能障礙，X 線片示：假體完全脫位。股骨柄松動下沉患者，無靜息痛，負重時疼痛明顯，ESR 及CRP 正常，X 線片示：假體柄有下沉、移位。

1.2.3 假體周圍骨折患者 患肢疼痛、腫脹、活動受限。X 線片示：股骨柄周圍有骨折、移位，股骨柄下沉。

1.3 手術方法

1.3.1 感染關節曠置手術 患者側臥位，原手術入路，取出假體，徹底清創、切除竇道，留取標本做細菌培養+藥敏，放置關節內沖洗管，并做同側脛骨結節骨牽引。

1.3.2 Ⅱ期全髖翻修手術 感染關節持續沖洗15d、靜脈抗感染治療30d，每個月動態監測血常規、ESR 及CRP 三聯指標，其連續正常3個月后，可考慮再次切開植入翻修假體。

1.3.3 人工股骨頭磨損患者翻修手術 患者取側臥位，原手術入路，取出股骨頭，臼底植骨，髖臼擰入螺旋臼，安裝內襯、標準28 mm 球頭，復位。

1.3.4 內襯松動患者翻修手術 原手術入路，脫位關節，取出松動內襯，檢查臼杯完好，重新安裝相同型號的內襯，復位。

1.3.5 脫位患者翻修手術 原手術入路，脫位關節，取出髖臼杯和內襯，調整附傾角和前傾角，重新研磨髖臼，安裝更大型號的臼杯及內襯，復位，檢查各方向無脫位，逐層關閉切口。

1.3.6 股骨柄松動下沉患者翻修手術 原手術入路，脫位關節，拔出假體柄，重新擴髓、打入型號更大的股骨柄假體，安裝相應球頭，復位。

1.3.7 假體周圍骨折患者翻修手術 原手術入路并適當延長，拔出股骨柄，復位骨折并臨時固定，重新擴髓、打入翻修柄，多根捆綁帶和（或）鋼板固定骨折，重新安裝股骨頭、復位。

2 結果

2.1 感染關節曠置患者

1例患者因多次手術導致術中輸血時產生自身抗體、形成DIC，術后次日死亡；7例患者僅取出感染假體，關節內持續沖洗15d，靜脈抗感染、骨牽引30d 后，拔除骨牽引，逐步扶拐下地活動，今后不再裝入假體，患者疼痛癥狀消失，但肢體跛行明顯。2例感染患者行Ⅱ期全髖翻修，術后2d 拔除引流管，逐步下地部分不負重行走及功能康復，恢復良好。

2.2 假體松動下沉、脫位患者

術后2d 拔除引流管，逐步下地部分不負重行走及功能康復。

2.3 假體周圍骨折患者

術后3個月內患肢不負重功能鍛煉，經復查X 線片骨折愈合后方扶拐下地。

2.4 隨訪

接受翻修手術患者平均隨訪3年，Harris 評分平均70分。感染病例未復發。

3 討論

3.1 感染性假體松動是導致髖關節置換早期手術失敗的主要原因

本組占早期翻修病例的52.6%。文獻報道，55%的感染由革蘭陽性球菌引起，多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[1-2]，與本組病例吻合。本組10例患者中，9例來自外院，我院1例為免疫系統疾病患者因多次手術意外死亡，其余9例只有2例最終翻修成功，7例被迫卸除關節，以致殘告終。由此可見，關節置換手術后的感染是災難性的，不僅花費巨大而且療效差，輕者致殘，重者喪命。對手術醫師來說應認真考慮如何避免感染，保證手術的成功。患者自身的體質問題是“內因”，醫師可通過積極的支持治療來調整、改善，更重要在于“外因”的作用，這是醫師能夠控制的，包括：手術室的無菌層流級別，手術人員的嚴格無菌操作，術中的無菌原則等。來自外院的9例患者，多數在基層醫院手術，其軟硬件條件較差，感染的概率較高。從某種意義上來說，感染的發生也有一定的醫源性成分。

3.2 重視人工關節置換早期翻修的醫源性原因

劉效仿等[3]報道醫源性導致的失敗病例高達52%，本組也占早期翻修病例的36.8%。表現如下：①對于60～70歲的患者，醫師也選擇使用人工股骨頭置換，這主要是既往手術醫師對人工關節的認識和技術不足，該類患者活動量偏大，個別患者甚至過度使用，最終導致髖臼磨損，股骨頭中心性脫位，被迫行關節翻修手術，其假體壽命在3～10年。針對此類髖臼中央型骨缺損較多時，將異體骨或自體骨顆粒狀或骨泥狀充填打壓磨造后充分植骨，我們選擇螺旋臼假體進行翻修，特別有效，其臼底特殊的開窗設計、能保證充分植骨，臼壁的“大螺釘”構造、依賴患者髖臼壁結構的完整性、即使患者局部有骨質疏松，其假體的初始穩定性亦值得信賴，這樣患者可早期離床活動，減少深靜脈血栓等相關并發癥。②股骨柄假體裝入偏小，且假體為老式帶領的生物柄。患者早期負重行走后，頸領部形成杠桿，迫使假體在股骨腔內發生“擺動”，導致患者行走痛[4]，嚴重者假體可將股骨磨穿，被迫早期翻修。此類患者假體柄無骨長入，如未出現股骨磨穿缺損，僅使用常規無領設計加大型號股骨柄翻修即可，若已經發生股骨磨穿，則應使用無領設計的加長柄進行翻修，效果當如初次置換。③髖臼內襯安裝不確實，可能有軟組織嵌入或沒有打緊壓實。患者初次下地后感疼痛、無法正常行走，X 線片示：人工股骨頭不在髖臼中心，呈偏心征象，閉合復位不成功，被迫切開探查，發現是髖臼內襯松動，給予重新安裝、固定。④全髖置換術后脫位。患者術后2周自外院轉入，始終無法行走，患肢短縮、外旋并伴疼痛，X 線片示：假體完全脫位，髖臼假體俯傾角偏大。給予更換髖臼假體，使其俯傾角在42 °左右，將關節復位，未再發生脫位。從本組早期翻修病例可以看出其有一定的代表性，且多數是醫源性所致。Ulrich[5]、祝云利等[6]均指出髖關節置換術后早期失敗的原因與醫師的手術技術相關。因此，關節外科醫師應努力提高手術技術，嚴格手術適應證，科學地為患者選擇并置入適宜的關節，并保證手術質量。

3.3 假體周圍骨折

這類并發癥的發生與高齡髖部骨折的發生機制相似，已行關節置換的患者，其肢體的力量、應激反應能力進一步下降，骨質疏松，更容易出現髖部骨折，治療上更加復雜、困難，體現在手術時間長、出血多、手術技術要求更高，手術風險增加。我們考慮的是：如何預防再次跌倒，醫師有責任在術后指導患者科學地康復訓練，特別應注意患肢肌力的訓練、適當扶拐，同時，還應積極給予抗骨質疏松治療。

[1]MendsdG,Said M,Aslan K.Classification of adult congenital hipdysplasia for total hip arthroplasty[J].Othopedics,1996,19(10):888-889.

[2]Masterson EL.Evolving technologics:news answers or new problems Subsidence and the cement mantle in femoral impaction allografting[J].Orthopedics,1997,(9):821-822.

[3]劉效仿,余海波,阮衛鈞,等.人工髖關節置換失敗的醫源性原因分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13(9):1311-1313.

[4]張克艷.人工全髖關節置換手術的護理配合體會[J].中國現代醫生,2008,46(8):123,137.

[5]Ulrich SD,Seyler TM,Bennettd,et al.Total hip arthroplasties:what are the reasons for revision?[J].Int Orthop,2008,32(5):597-604.

[6]祝云利,吳海山,符培亮,等.髖關節置換術后早期失敗原因的回顧性分析[J].中華關節外科雜志:電子版,2009,3(5):565-569.