腦出血急性期再出血分析

潘龍云

（遼寧省東港市中心醫院神經內科，遼寧東港 118300）

腦出血是指非外傷性腦實質內出血，是一種急性的腦血管疾病，它占所有腦卒中患者的10%～30%，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中最高的[1]。傳統觀念認為，腦出血是一個單時相過程，隨著血液凝固和周圍組織的壓迫，出血會很快停止，但隨著現代影像學的發展，發現早期再出血現象是比較常見的，文獻報道早期再出血的比例為15.6%[2]。分析其原因，與醫療常識的普及、患者就診較早、醫護人員對再出血的認識增加、常規24 h后給予復查頭顱CT有關。再出血使患者的致殘率、死亡率增加，因此也逐漸受到了重視。我科2006年10月～2008年7月共收治192例腦出血患者，其中39例發生再出血，占20.3%?，F將相關資料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男23例，女16例；年齡42～74歲，平均58.3歲。既往高血壓病史者35例，常規應用阿司匹林者32例，活動中或生氣后發病者27例，合并有糖尿病者11例。

1.2 臨床表現

入院表現為頭痛、一側肢體活動不靈、伴或不伴失語37例，單純頭痛2例，入院頭顱CT均見腦實質內高密度灶。丘腦出血14例，殼核出血19例，腦葉出血4例，小腦出血2例。出血量30～40 ml者 18例，20～29 ml者21例。入院后31例有肢體無力加重，4例出現意識障礙或意識障礙加重，復查頭顱CT見出血體積較入院時增加。

1.3 再出血的診斷標準

臨床再出血是按照多田式公式出血量=1/2×最大面積長軸×最大面積短軸×層面數，根據Broott等標準，血腫體積增加33%為判斷再出血的標準[3]。

1.4 治療及預后

上述患者均給予脫水降顱壓、減輕腦水腫、止血、吸氧對癥治療，按照（殼核出血≥30 ml，丘腦出血≥15 ml，小腦出血≥10 ml，或直徑≥3 cm）標準轉神經外科手術9例，6例好轉出院，2例死亡，1例自動退院。余下患者繼續內科保守治療，6例由于出血量大拒絕手術及腦干出血死亡，3例自行退院，余下21例治愈或好轉出院。

2 討論

2.1 再出血的好發時間

我科39例再出血的患者中，31例是6 h內癥狀體征加重，復查頭顱CT見腦實質內高密度灶增加50%以上者23例，30%～50%者8例，5例24 h內復查CT發現出血量增加＞33%，3例24 h后常規復查CT發現出血量增加＞33%。文獻報道早期血腫擴大的時間多在發病后6 h以內，尤其是發病2 h之內，少數發生在6～24 h，24 h后幾乎不再有血腫擴大[4]。本研究結果與文獻報道基本相符。

2.2 影響再出血的因素

2.2.1 高血壓 高血壓是腦出血最常見、最直接的原因，但是它對再出血是否有影響，以及影響程度的大小，目前的文獻報道仍有爭議。我科收治的39例再出血患者入院后30例收縮壓在 210 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，7 例收縮壓在180～210 mm Hg，2 例收縮壓小于 180 mm Hg，與 Fujii等[4]所做的調查結果 “隨著血壓的升高血腫擴大的發生率增高”相符合。

2.2.2 抗血小板藥物 有研究發現，高血壓腦出血的患者病前規律應用阿司匹林和發病1周內血腫擴大明顯相關，應用阿司匹林患者較不應用者血腫擴大40%。我科收治的再出血患者有32例常規應用阿司匹林，無再出血患者中有42例應用阿司匹林，比例明顯低于再出血組，可見抗血小板治療是腦血腫擴大的重要危險因素。

2.2.3 抗凝藥物 Flibotte等[5]研究發現，華法林對最初的血腫體積無影響，但是即使入院時出血已經停止，應用華法林仍然有增加患者血腫擴大的危險性，從而使腦出血患者的死亡率增加。

2.2.4 酗酒 Fujii等[4]對腦出血患者研究發現，飲酒量與血腫擴大有關，結果表明血腫擴大的發生與飲酒量明顯相關，其原因可能是長期大量飲酒時肝功能異常、凝血系統功能失常，使血液處于低凝狀態，血小板聚集性降低。

2.3 再出血的預防

2.3.1 控制血壓 《中國腦血管病防治指南》指出，腦出血患者的血壓控制標準是：血壓大于200/100 mm Hg時，在降顱壓的同時可以慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105 mm Hg左右；收縮壓在170～200 mm Hg或舒張壓在100～110 mm Hg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥物。血壓降低幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。收縮壓小于165 mm Hg或舒張壓小于95 mm Hg，無需降壓治療。而國外Ohwaki等[6]通過對腦出血患者的最高收縮壓與血腫擴大的關系研究得出結論，認為把收縮壓控制在150 mm Hg以下可以減少血腫擴大的危險[3]。總體來說控制血壓的主要目的是避免再次出血，而過度降血壓有可能引起低灌注，腦灌注壓低于70 mmHg就會加重腦細胞的損傷，所以血壓的控制要結合具體情況而定，如患者的年齡、基礎血壓情況、顱內壓、出血的量以及距離發病時間的間隔等。

2.3.2 止血藥物 目前關于止血藥物在腦出血患者的應用仍有爭議，止血芳酸、立止血對腦出血患者無效已經基本成為定論，但是新型止血藥物重組活化Ⅵ因子的療效還未能證實，有報道重組活化的凝血因子因其止血靶點的高選擇性和止血途徑的多重性而有明顯的止血療效[7-9]。

再出血使患者的死亡率、致殘率隨之增加，所以臨床醫師應積極地將血壓控制在理想的范圍內，防止患者躁動，避免再出血的發生，及時復查頭顱CT，及時給予針對性治療，努力降低腦出血患者急性期的病死率，改善患者的預后，提高患者的生活質量，減輕家庭及社會的負擔。

[1]吳江,崔麗英.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2006:170.

[2]陳皆春,姜玉龍,孫德錦.控制血壓防治高血壓腦出血血腫擴大的研究[J].臨床神經病學雜志,2006,19(5):383-384.

[3]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[4]Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1998,29(6):1160-1166.

[5]Flibotte JJ,Hagan N,O’Donnell J,et al.Warfarin,hematoma expansion,and outcome of intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2004,63(6):1059-1064.

[6]Ohwaki K,Yano E,Nagashima H,et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage:Relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement[J].Stroke,2004,35(6):1364-1367.

[7]云彩華.78例腦出血的急性期治療分析[J].中國當代醫藥,2008,15(24):99.

[8]林細康,陸羲.腦出血后繼續出血的早期預警及治療探討[J].中風與神經疾病雜志,2007,24(1):110.

[9]王安利.40例腦出血患者臨床診療分析[J].中國當代醫藥,2009,16(10):149.