鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)治療分析

孫淑君

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南新鄉(xiāng) 453000）

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一種鼻腔常見的真性上皮良性腫瘤。NIP其特點(diǎn)是腫瘤呈彌散性生長，上皮向基質(zhì)內(nèi)呈乳頭狀增生，易破壞周圍組織和骨質(zhì)，與鼻息肉和出血性息肉易混淆。如根治不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且具有惡變傾向[1]。為探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP的臨床效果，現(xiàn)將我院2006年10月～2009年3月收治的31例NIP患者的臨床資料總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組NIP患者31例，男22例，女9例；年齡32～68歲，平均47.5歲；病程1～4年，均為單側(cè)發(fā)病。主要癥狀：鼻塞31例，涕中帶血15例，膿涕13例，頭痛8例，嗅覺減退6例。CT掃描示患者鼻腔鼻竇密度均勻增高，上頜竇病變多與鼻腔相連，上頜竇自然開口擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收或消失。31例NIP患者按Kroues方法分級[2]：Ⅰ級3例(限于鼻腔)，Ⅱ級23例(限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部)，Ⅲ級5例(限于上頜竇外側(cè)、下部、額竇、蝶竇)。

1.2 方法

結(jié)合術(shù)前CT、前鼻鏡及鼻內(nèi)窺鏡檢查，明確病變部位及范圍，根據(jù)NIP臨床分級選擇合適的麻醉和手術(shù)方式：①Ⅰ級及Ⅱ級病變者在表面麻醉+局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)：術(shù)中切除鉤突和篩泡，鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用微波及電凝沿基底周緣電凝，盡可能完整的切除腫物及可疑病變組織。病變累及鼻竇者，行鼻竇開放，徹底切除腫物，并祛除腫物基底骨膜。腫物位于鼻中隔者行同側(cè)腫瘤、黏軟骨膜及骨膜中隔軟骨切除術(shù)。中、下甲病變者行中、下甲部分及全切術(shù)。②Ⅲ級病變者在全麻下行鼻內(nèi)竇鏡+柯陸氏術(shù)：先行柯陸氏術(shù)，鑿開上頜竇前壁，鼻內(nèi)窺鏡下徹底清除上頜竇內(nèi)病變，電凝或微波灼燒腫瘤基底及距腫瘤邊緣5 mm范圍。若內(nèi)側(cè)壁見腫物則行上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除+下甲切除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下開放全組篩竇，去除可疑病變的黏膜，創(chuàng)面以電凝及微波處理。術(shù)畢用膨脹海綿紗條填塞鼻腔，上頜竇腔用碘紡紗條填塞。術(shù)后2～3 d分次抽出鼻腔膨脹海綿，聯(lián)合柯陸徑路術(shù)者同時取出竇腔碘紡紗條。

術(shù)后6個月內(nèi)按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)要求換藥，術(shù)后第1個月每周1次，第2～3個月每2周1次，第 4～6個月每 3～4周1次。每次換藥均在鼻內(nèi)鏡下操作，及時清理干痂、新生肉芽、息肉樣和腫瘤樣組織，并保留竇口開放，以促進(jìn)術(shù)腔上皮化。6個月后根據(jù)患者術(shù)腔恢復(fù)情況，每3～6個月行鼻內(nèi)鏡下復(fù)查1次。

2 結(jié)果

本組31例NIP患者均徹底切除腫瘤，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后癥狀均基本消失。隨訪1～6年，平均3.5年。30例恢復(fù)良好，術(shù)腔上皮化，無復(fù)發(fā)和惡變；1例Ⅲ級患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，部位為篩竇外側(cè)壁，于鼻內(nèi)鏡下局麻完整切除腫瘤，并用電刀局部燒灼。術(shù)后隨訪2年，未復(fù)發(fā)。

3 討論

NIP是一種臨床上較為常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，多發(fā)于中年男性，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、篩竇及上頜竇，偶有原發(fā)于額竇、蝶竇。NIP常單側(cè)發(fā)病，無特異性CT表現(xiàn)，以鼻腔外側(cè)壁中鼻道區(qū)域為中心呈膨脹性生長，易侵及鼻腔、上頜竇及篩竇，骨質(zhì)多呈膨脹性受壓吸收、破壞。

手術(shù)切除是治療NIP最有效的方法。由于鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)多采用鼻側(cè)切開術(shù)、上頜骨截除及面中部掀翻術(shù)等方法，但術(shù)中出血量大，影響術(shù)野，且手術(shù)損傷性大，影響鼻腔生理正常功能，降低了患者的生活質(zhì)量。NIP手術(shù)目的是完整切除腫瘤，防止和避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。

與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)路短，視野寬，便于操作；鼻內(nèi)窺鏡投射角度大，圖像放大清晰，能較準(zhǔn)確判斷腫瘤來源及范圍。術(shù)中控制性低血壓技術(shù)減少了術(shù)中出血，使手術(shù)視野清楚。能全面了解竇內(nèi)病變程度、范圍和各竇壁的情況，以確定手術(shù)范圍，有助于徹底切除腫瘤；手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快；面部不留手術(shù)瘢痕，患者更易接受；手術(shù)能保留鼻腔鼻竇功能正常的結(jié)構(gòu)和粘膜，有利于術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)[3]。

NIP手術(shù)成功的關(guān)鍵是定位出腫瘤的附著點(diǎn)及腫瘤范圍，因腫瘤易侵犯其下方的黏液腺和骨膜，手術(shù)時須切除骨膜。對于局限于中鼻道、篩竇、上頜竇口周圍的KrouseⅠ期和Ⅱ期病變者，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔手術(shù)可以達(dá)到徹底切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的目的。但對于Ⅲ期和Ⅳ期病變，如腫瘤累及上頜竇下壁或頂壁者，此時鼻內(nèi)鏡術(shù)野可能會形成盲區(qū)，以及手術(shù)器械不能達(dá)到病變部位，以至于難以徹底切除病變組織，可在行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時結(jié)合柯陸氏術(shù)治療[4]。術(shù)中瘤組織殘留或種植可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后以電凝及微波對創(chuàng)面可疑腫瘤殘留處進(jìn)行燒灼，并用大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，從而可減少腫瘤殘留和種植的可能性。本組Ⅰ級及Ⅱ級病變者在表面麻醉+局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，Ⅲ級病變者在全麻下行鼻內(nèi)竇鏡+柯陸氏術(shù)。31例NIP患者腫瘤均徹底切除，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后癥狀均基本消失。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除NIP療效確切，手術(shù)時間短，術(shù)野清晰，損傷小，出血少，腫瘤切除徹底，并發(fā)癥少，無面部瘢痕遺留，患者痛苦少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用[5-10]。

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