抗菌藥物的合理選擇及用藥分析

余運文

（湖南省常德市第二人民醫院，湖南常德 415001）

醫生科學地給患者選用抗菌藥物，應根據細菌培養和藥敏試驗結果。目前，許多基層醫療單位沒有條件給患者做細菌培養和藥敏試驗，有條件給患者做細菌培養和藥敏試驗的醫療單位的醫生，因為做細菌培養和藥敏試驗需要幾天才能出結果，一般也是給患者進行治療的同時，給患者做細菌培養和藥敏試驗，待試驗結果出來后再根據情況調整給藥方案[1]。醫生怎樣才能在未做細菌培養和藥敏試驗前，比較準確地選用抗菌藥物呢？醫生只有掌握了以下幾個方面的知識，才能準確選用抗菌藥物，不延誤治療。

1 根據臨床表現來推斷可能是什么細菌感染

細菌代謝產物不同，其臨床表現不同，根據臨床表現可推斷患者是何種細菌感染。如：金黃色葡萄球菌產生血漿凝固酶，感染不易擴散；溶血性鏈球菌產生透明質酸酶，感染易擴散；金黃色葡萄球菌產生脂溶性金黃色色素，感染部位有金黃色分泌物；銅綠假單胞菌產生水溶性綠色色素，感染部位有綠色膿液；產氣莢膜埃希菌產生氣體，使皮下肌肉氣腫，有捻發音；大腸埃希菌分解葡萄糖產酸產氣，引起腹脹；革蘭陰性菌產生內毒素，革蘭陽性菌產生外毒素，內毒素可引起發熱。

病例：我院2002年9月7日晚~9月8日早相繼收治了10位食物中毒患者，兒童8名，成人2名，同在一所幼兒院就餐引起食物中毒。臨床表現均為腹痛、腹瀉、嘔吐、不發熱。7名患者用頭孢唑啉鈉抗感染治療，3名患者用氨芐西林抗感染治療，治療1 d后患者均腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀消失，住院時間為3～5 d。其中3人嘔吐物做了細菌培養，培養結果均為金黃色葡萄球菌。分析：根據患者腹痛、腹瀉、嘔吐、不發熱的臨床表現，可初步推斷患者為葡萄球菌感染，故選用第一代頭孢菌素（頭孢唑啉鈉）比選用第三代頭孢菌素療效要好，且經濟。

2 了解疾病很可能由什么細菌感染所致

許多感染性疾病都有其常見的致病菌，掌握了這方面知識，在選用抗菌藥物時就會有針對性。下列常見感染性疾病其致病菌為：①食物中毒可能由葡萄球菌、沙門菌屬（傷寒桿菌、付傷環桿菌、腸炎桿菌、豬霍亂桿菌、鼠傷環桿菌）變形桿菌引起；②心內膜炎的最常見致病菌為草綠色鏈球菌；③腦脊髓膜炎致病菌為腦膜炎球菌；④泌尿系感染常見致病菌為大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌；⑤闌尾炎、膽囊炎以大腸埃希菌感染為主；⑥痤瘡由丙酸桿菌引起；⑦鼻竇炎主要是革蘭陰性厭氧桿菌引起；⑧胃十二指腸潰瘍致病菌是幽門螺旋桿菌；⑨癤、癰一般是葡萄球菌感染；⑩蜂窩組織炎主要是溶血性鏈球菌感染。

3 了解細菌的分類

致病菌種類繁多，臨床上一般按細菌革蘭染色特點及其形狀分為幾類。選用抗菌藥物時首先要確定疾病是哪種細菌引起，再確定屬于哪類細菌，然后針對性選用抗菌藥物[2]。其中把握細菌分類很關鍵，掌握了這方面知識在選用抗菌藥物時就不會張冠李戴。

臨床上一般按細菌革蘭染色特點及形狀將細菌分為以下幾類：①革蘭陽性球菌：常見致病菌有葡萄球菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、肺炎鏈球菌；②革蘭陰性球菌：常見致病菌有淋球菌、腦膜炎球菌、卡他球菌；③革蘭陽性桿菌：常見致病菌有炭疽桿菌、產氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、難辨梭狀牙胞桿菌、白喉棒狀桿菌；④革蘭陰性桿菌：此類致病菌有大腸埃希菌、傷寒桿菌、腸桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌、白日咳桿菌、布氏桿菌、鼠疫桿菌等許多；⑤抗酸菌：其致病菌有結核桿菌、麻風桿菌。

4 掌握各類抗菌藥物的抗菌譜

抗菌藥物不是對每種細菌都有作用，每種抗菌藥物都有其特有的抗菌譜。臨床上一些常用抗菌藥物的抗菌譜例舉如下：

4.1 青霉素類

青霉素：對革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、革蘭陽性桿菌及螺旋體、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、鼠咬熱螺旋體敏感，對革蘭陰性桿菌不敏感；氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、阿洛西林抗菌譜較青霉素廣，對革蘭陰性桿菌有效。

4.2 頭孢菌素類

第一代：頭孢氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢拉定；第二代：頭孢呋辛鈉、頭孢克洛、頭孢孟多；第三代：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢他定、頭孢克肟；第四代：頭孢吡肟。第一代頭孢對革蘭陽性菌作用優于后面幾代，隨著代數的升級，對革蘭陰性的作用增強，對革蘭陽性菌作用減弱。

4.3 喹諾酮類

第一代：吡哌酸；第二代：諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星；第三代：左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星；第四代：克林沙星、加替沙星。第一代僅對腸科肝菌有作用；第二代對革蘭陰性菌的作用范圍擴大；第三代除對革蘭陰性菌的作用加強外，對革蘭陽性球菌、衣原體、支原體、軍團菌、結核桿菌有效；第四代在第三代基礎上對厭氧菌、革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌作用加強。

4.4 大環內酯類

大環內酯類藥物對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、厭氧球菌、衣原體、支原體有效。常用藥物有：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。

4.5 林可霉素類

此類藥物對需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌有效、但對腸球菌無效、對厭氧菌作用強（無論革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、球菌、桿菌），此類常用藥物有：林可霉素、克林霉素。

4.6 氨基糖苷類

此類藥物對厭氧菌無效，僅對需氧的革蘭陰性桿菌有效。常用藥物有；鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星。

4.7 四環素類

此類藥為快速抑菌藥，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體有效。常用藥物有：四環素、米諾環素、多西環素。

4.8 磺胺類及其增效劑

此類藥物為慢效抑菌藥，抗菌譜廣。常用藥物有：磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶。

5 了解各抗菌藥物的藥代學特點

抗菌藥物在體內的分布都不是均勻的，每種抗菌藥物的藥代學特點都不同，抗菌藥物在體內各個部位的濃度都不一樣。根據藥代學特點選用在其作用部位有較高濃度的藥物，才能更好地發揮抗菌作用。常用抗菌藥物藥代學特點：①青霉素類、頭孢類藥物一般在尿液、膽汁中濃度高，但頭孢唑啉在膽汁中濃度低；②喹諾酮類藥物組織分布好，但培氟沙星、環丙沙星（口服）、諾氟沙星在尿中濃度較低；③大環內酯類藥物紅霉素、阿奇霉素經膽汁排泄，羅紅霉素、克拉霉素經腎排泄；④林可霉素類藥物在骨中濃度高，不能通過血腦屏障。克林霉素在尿中濃度低不用于泌尿系統感染；⑤磺胺類藥物易通過血腦屏障；⑥四環素類藥物部分在肝臟代謝，原形或代謝產物分泌到膽汁，經肝腸循環，經腎排泄，在骨骼及膽汁中濃度高，除米諾環素外其余不通過血腦屏障。

6 了解各抗菌藥物的不良反應及禁忌證

具有相同不良反應的抗菌藥物要避免聯合使用，某些疾病不能使用的抗菌藥物須禁止使用。如：癲癇患者、精神病患者慎用喹諾酮類藥物、呋喃唑酮等易引起神經系統不良反應的藥物；兒童禁用喹諾酮類藥物；奧硝唑禁用于腦發生病變等。

例1：患兒因腹瀉、腹痛村醫給其服用氟諾沙星、呋喃唑唑酮后患兒出現暈厥癥狀，到醫院就診確診為癲癇病，為藥物所致。氟諾沙星、呋喃唑酮都可引起神經系統不良反應，兩藥聯用引起癲癇。另外，氟諾沙星對于兒童也禁止使用。

例2：患者男性，85歲，因腦外傷手術后用奧硝唑氯化鈉0.5 g（100 ml）每日 2次、頭孢他定 2.0 g，每日 2次抗感染治療，第3天患者出現左側面部抽搐（癲癇小發作），給予丙戊酸鈉靜推、安定靜推、卡馬西平口服未給予控制。停用奧硝唑氮化鈉、頭孢他定減量為0.5 g每日2次后癥狀消失。原因分析：奧硝唑可引起癲癇，說明書指出禁用于腦發生病變以及癲癇患者；頭孢他定說明書規定65歲以上老年患者一天最高劑量不超過3 g，否則會導致其在體內蓄積，誘發癲癇。

醫生只有掌握了微生物學有關知識，全面了解各抗菌藥物的特點，在未做細菌培養和藥敏試驗或者試驗結果出來前才能比較準確地選用抗菌藥物，保證用藥安全、有效、經濟。

[1]王淑潔,王育琴,張海林.《抗菌藥物臨床應用指導原則》依從性研究[J],中國藥房,2008,19(8):635-637.

[2]林赴田.氟喹諾酮類抗菌藥的藥效學研究新進展[J].四川生理科學雜志,1997,19∶15.

[3]張大祿.藥理學[M].北京:中國醫藥出版社,2003:32.

[4]瞿曉波.臨床藥師干預可能由藥物引發的癲癇大發作1例[J].中國藥學雜志,2008,43(14):1111-1113.