重型顱腦損傷后并發腦積水治療體會

尹德民，馮進杰，張鳳岐，張 亮，冉 月

（遼寧省盤錦市第一人民醫院神經外科，遼寧盤錦 124000）

腦積水是重型顱腦損傷后常見的繼發性病變，它直接影響顱腦損傷患者的預后，也是造成重型顱腦損傷昏迷患者高死亡率的重要因素之一，出現腦積水均應行腦室-腹腔分流術，以此改善腦積水。為了有效預防重型顱腦損傷后腦積水的發生，筆者對478例重型顱腦損傷患者（其中29例并發腦積水）的治療進行回顧性研究，以探討腰大池持續引流、單純性腰穿在預防重型顱腦損傷后腦積水中的價值，正確診斷并及時處理腦積水。

1 資料與方法

我院2002年10月～2009年7月共收治重型顱腦損傷患者478例，并發腦積水29例，占同期重型顱腦損傷患者的6.1%。并發腦積水患者中，男18例，女11例，年齡27～76歲，平均52.8歲；其中，車禍致傷21例，墜落傷5例，鈍器擊傷3例。傷時GCS評分均＜8分。受傷時CT檢查均示腦挫裂傷并腦內血腫，硬膜外、下血腫及蛛網膜下腔出血。傷后398例患者行開顱去骨瓣減壓、顱內血腫清除術，80例患者未行開顱手術治療，370例給予氣管切開。76例入院后24 h內行腰大池穿刺持續引流5～7 d（設為第一組），361例入院后間斷行腰椎穿刺術（設為第二組），41例未行腰椎穿刺引流，只接受開顱手術、亞低溫、藥物等常規治療（設為第三組）。并發腦積水29例均作出早期診斷，29例行腦室-腹腔分流術，2例因行腹腔包裹后改為腦室-膀胱分流術。

2 結果

478例患者腦積水的發生率為6.1%，其中，第一組并發腦積水4例，發生率為5.2%；第二組并發腦積水20例，發生率為5.5%；第三組并發腦積水5例，發生率為12.2%。2周內發生腦積水7例，腦室內測壓增高，CSF呈血性多見；3～6周發生腦積水15例；2～6個月5例；6～12個月2例；腰穿或腦室內測壓基本正常，腦脊液蛋白含量早期多出現增高。全部患者均經頭顱CT檢查證實，其中5例經MRI檢查，顯示腦室系統擴大，以側腦室前角最為顯著，第三腦室及顳角亦可擴大；側腦室周圍特別是前角出現間質性水腫；腦室擴大較腦池擴大明顯；腦溝正?；蛳?，腦回無萎縮；去骨瓣減壓側側腦室擴大明顯，甚至出現腦室穿通畸形。本組29例患者中，27例行腦室-腹腔分流術，2例行腦室-膀胱分流術，術后腦積水癥狀及體征明顯改善，術后2周復查頭顱CT，腦室明顯縮小24例，意識明顯好轉21例，意識障礙輕度改善3例，無變化5例。

3 討論

重型顱腦創傷后繼發性腦積水臨床上較為常見，是影響腦外傷死亡率和病殘率的重要原因之一[1]。重型顱腦創傷后腦積水的診斷主要依靠CT、臨床癥狀及體征，及時作出正確的診斷直接影響患者的預后。患者出現逐漸的顱內壓升高表現、失語、尿失禁、精神行為異常、頭部減壓窗膨出、昏迷患者在意識改善過程中再度加重等情況下，應該考慮到出現外傷性腦積水的可能。此時應行CT明確診斷，外傷性腦積水的特征性表現為：腦室系統出現對稱性擴大，以雙側腦室為主，側腦室周圍，尤其是額角周圍出現間質性水腫，腦室系統擴大明顯重于腦池擴大，并且不伴有腦溝變寬[2]。特別注意要與腦萎縮進行鑒別，腦萎縮可以出現失語、尿失禁、精神行為異常等相近于腦積水的表現，但沒有顱內壓增高；腦萎縮的CT可以出現腦室擴大，但同時伴有腦池增大，腦溝變寬，硬膜下間隙增寬，出現硬膜下積液。而且兩種病的治療完全不一樣，顱腦創傷后繼發性腦積水行分流術后效果良好，而腦萎縮患者行分流術無效。腦積水的出現有急、慢性之分，傷后2周之內發生者為急性腦積水，傷后3周～1年內發生者為慢性腦積水，慢性外傷性腦積水大多為正常壓力性腦積水[3]。傷后24 h內行腰大池持續外引流或早期連續腰椎穿刺術，及時釋放出血性腦脊液，防止紅細胞阻塞蛛網膜絨毛，減少或避免無菌性腦膜炎的發生，防止遠期的蛛網膜纖維變性，達到預防顱腦損傷后腦積水出現的目的。本組中有2例顱內壓力不高，腰穿釋放血性腦脊液比較困難，采用無菌生理鹽水等量置換稀釋并引流腦脊液[4]。本組資料顯示，行腰大池持續引流或者單純腰椎穿刺術，均能夠顯著降低重型顱腦損傷后腦積水發生的幾率，但尤以腰大池持續引流效果最佳。建議：為有效預防重型顱腦損傷后腦積水的出現，傷后早期應該行腰大池持續引流。腰大池持續引流在預防重型顱腦損傷后腦積水的發生中的作用是肯定的。操作治療中應注意：持續引流的全過程必須嚴格無菌，每天引流量不宜超過400 ml，引流一般持續5～7 d比較適宜，引流時間短，引流血性腦脊液量不完全，效果欠佳；引流時間長，容易并發感染。一旦并發腦積水，行腦室-腹腔分流術是行之有效的解決辦法[5]，術前要依據顱內壓情況選擇合適的壓力泵，如條件允許，最好選擇可以進行體外調整壓力的分流管，術后根據情況可以隨時調整分流管壓力泵的壓力，以防止過度引流或分流不暢。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.

[2]孫志強.重型顱腦損傷75例臨床診治分析[J].山西醫藥雜志,2009,38(7):652-653.

[3]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,1992.

[4]張蘊增.嚴重腦外傷后腦積水11例報告[J].中華創傷雜志,1991,7(4):231.

[5]張建軍,李文梅.腰大池持續引流輔助治療重型顱腦損傷臨床體會[J].河南醫學研究,2009,18(1):54-56.