98例妊娠高血壓綜合征剖宮產手術的麻醉處理體會

朱世明，魏勇劍，顧靜凡

（鞍山市雙山醫院麻醉科，遼寧鞍山 114032）

在高危妊娠的產婦中，妊娠高血壓綜合征（妊高征）在臨床上比較常見，是一種嚴重威脅母嬰健康的高危妊娠，采用剖宮產終止妊娠是治療該病的有效方法，術中麻醉極其關鍵。本研究將我院2008年1月～2009年4月收治的98例妊高征患者實施剖宮產術的麻醉處理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組妊高征產婦共98例，血壓、化驗檢查及臨床表現均符合中、重度妊高征的診斷[1]。年齡24～38歲，體重（70.2±10.1） kg，孕期 33～40 周，心功能Ⅱ～Ⅲ級，血小板計數（PLT）（48～125）×109/L。 中度妊高征 67例，重度妊高征 22 例，先兆子癇4例，子癇5例。妊高征合并心衰4例，合并肺水腫1例，合并胎盤早剝2例，術前分別采用控制血壓、控制驚厥、鎮靜、適當擴容利尿等綜合治療控制病情。

1.2 一般方法

患者入手術室后常規吸氧，監測BP、HR、ECG、SpO2，個別患者監測中心靜脈壓，建立2條靜脈通路。

1.3 麻醉方式

對血小板>5萬、無凝血功能障礙的患者選用連續硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯合麻醉。

對存在凝血功能障礙或其他椎管內麻醉禁忌證或子癇發作、意識不清的患者選用氣管內插管全身麻醉。本組采用連續硬膜外阻滯46例，L2～L3穿刺頭向置管，注入實驗量2%利多卡因5 ml，無異常后注入首量2%利多卡因6～8 ml；采用腰麻-硬膜外聯合阻滯43例，選擇L3～L4間隙行硬膜外穿刺，成功入硬膜外腔后置入25號腰穿針，有腦脊液流出時經腰穿針注入0.5%布比卡因重比重液1.5～1.8 ml/15 s內，行上述兩種方法時床頭抬高20°，平臥后床位向左傾斜30°，收縮壓下降至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時用手將胎兒向左上側推動，調節麻醉上界平面T8以下胎兒取出后適當應用曲馬多100 mg；采用氣管內全身麻醉9例，異丙酚、維庫溴銨、舒芬太尼快速誘導，術中吸入七氟醚維持麻醉，術畢分別行PCEA或PCIA。

2 結果

46例采用連續硬膜外阻滯麻醉者，術中收縮壓下降至100 mm Hg以下 8 例（17.3%），麻醉平面多在 T8～S，12 例（26%）患者有牽扯痛。43例腰麻-硬膜外聯合阻滯者，收縮壓下降至 110 mm Hg以下 8 例（18.6%），麻醉平面在 T6～S，5 例（8.6%）取胎兒時輕微牽扯痛，全組患者如收縮壓下降至90 mm Hg應用麻黃素15 mg，使收縮壓上升至120 mm Hg以上；9例全身麻醉患者術畢清醒拔管，無煩躁不安和抽搐；全組病例麻醉過程基本平穩、手術過程順利，術后86例產婦送回病房，12例產婦送ICU后經綜合治療，均母嬰平安。98例新生兒中，有3例發育欠佳；2例妊娠33～34周者，新生兒1 min Apgar評分為6分，5 min評分為8分，送兒科處理；3例新生兒窒息行復蘇處理，轉送兒科均痊愈出院。全組產婦術畢78例行PCIA。

3 討論

3.1 選擇正確的麻醉方法是保證妊高征產婦剖宮產手術成功的關鍵

妊高征在婦產科較常見，是一種血管內皮損傷性疾病[2]，其病理生理是全身小動脈痙攣，導致患者高血壓、低血容量及低器官灌注。臨床表現主要是高血壓、蛋白尿，全身水腫及由此引起的多器官損害及胎兒宮內發育遲緩[3]，甚至發生死胎。為保證母嬰安全，采用剖宮產術是治療的有效方法，然而麻醉的選擇正確與否是確保手術成功的關鍵。筆者認為，妊高征產婦剖宮產手術的麻醉同其他手術麻醉相比具有難度大、風險大的特點，一旦麻醉效果不佳，不僅使手術操作困難，而且還易出現多種并發癥，所以要在確保產婦和新生兒安全的前提下，選擇良好的麻醉方法和做好圍術期的麻醉管理至關重要。筆者認為麻醉醫師要深入病房，術前要認真查看患者，根據各種輔助檢查結果正確評估產婦，制訂麻醉計劃，與婦產科和內科醫師共同研究，完善術前各項準備，讓妊高征產婦平穩度過剖宮產的手術關。

3.2 妊高征產婦剖宮產手術經常選用的3種麻醉方法的比較與體會

3.2.1 氣管插管全麻 如果產婦表現為凝血功能異常、DIC、全身已用肝素抗凝或有子癇發作并氣道梗阻、意識不清不能有效配合時、ASAⅢ～Ⅳ級者，選擇氣管插管全麻較為適宜。為使妊高征產婦意識消失，減輕氣管插管后引起的應激反應，在麻醉誘導中聯合咪唑安定、舒芬太尼和丙泊酚效果很好，在全麻過程中要密切觀察產婦的血壓和血氧變化。此外，對于同時有前置胎盤、胎盤早剝以及凝血功能異常、DIC尚未完全糾正的產婦應及時輸全血、濃縮紅細胞或新鮮冰凍血漿、凝血因子等，以維持機體循環和保持凝血功能的穩定。本組有9例采用此種麻醉，其麻醉效果十分滿意。

3.2.2 持續硬膜外阻滯麻醉 筆者體會此種麻醉方式適用于大多數妊高征產婦的剖宮產手術。持續硬膜外阻滯麻醉具有良好的鎮痛作用，由于能阻滯交感神經，抑制心血管興奮功能，減少兒茶酚胺的分泌，使血管擴張降低了血壓，緩解高血壓癥狀，降低子宮-胎盤血管阻力，增加了臍血管血流量和絨毛間腔血流量，改善了微循環，從而達到預防胎兒宮內窘迫和減少剖宮產新生兒的呼吸困難。同時肌松好，牽拉反應輕，為一種方便、安全可靠、實用的方法。在藥物選擇方面，筆者以2%利多卡因作為首量，以羅哌卡因為維持用藥。術后還用舒芬太尼+曲馬多做術后鎮痛。本組有46例采用此種麻醉方法均獲得滿意效果。

3.2.3 腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉 本組另有妊高征合并心衰、肺水腫、先兆子癇的產婦，筆者在進行合理的強心利尿、鎮靜、解痙、降壓后選用腰麻-硬膜外阻滯，還具有鎮痛起效快、效果確切、維持時間長等優點，在妊高征剖宮產手術中的優勢日漸明顯。過去人們擔心先兆子癇所致的血管內容量不足會導致難以處理的頑固性低血壓[4-7]，但一項前瞻性隨機臨床試驗和一項回顧性研究表明，重度先兆子癇婦女剖宮產術時應用脊麻與硬膜外麻醉比較，低血壓的發生率和最低平均動脈壓沒有顯著性差異。本組資料表明，應用硬膜外和腰硬聯合麻醉，患者收縮壓下降至110 mm Hg以下例數無顯著性差異，且通過麻黃素的應用，搖床、推動胎兒均可起到有效的預防作用。由此可得出腰硬聯合麻醉可安全地應用于妊高征患者[8-11]，且鎮痛效果更為完善。對于合并心衰、肺水腫、先兆子癇患者在合理強心、利尿、鎮靜、降壓、解痙后仍可選用腰硬聯合麻醉，但需特別注意用藥量比一般剖宮產患者要小。采用此種麻醉方法結果都很好。

筆者認為，維持循環動力學穩定是確保母嬰安全的關鍵。在整個麻醉過程中嚴密監測和及時糾正手術中的血液動力學改變是麻醉處理的首要問題。由于妊高征可致胎盤供血不足，加上孕期治療用藥對胎兒的影響，使新生兒窒息發生率升高，術中孕婦血壓一旦下降勢必造成胎兒供血不足和低氧，麻醉醫師應采取積極的預防措施，如給少量的麻黃素或鹽酸去氧腎上腺素，這樣既可穩定血壓又可改善子宮胎盤血流，保證胎兒的血液供應。

另外，在整個麻醉中保持充足有效的供氧也是保證妊高征剖宮產尤其是先兆子癇、子癇患者手術順利進行的關鍵。由于增大的子宮擠壓膈肌，使孕婦的功能殘氣量及肺活量減少，呼吸抑制的危險性增加，同時妊高征患者本身氧耗量也增加，因此容易發生低氧血癥，出現不同程度的呼吸困難，增加誘發子癇的機會，麻醉醫師對此不可忽視。

值得一提的是，應注意由孕婦緊張情緒帶來的不利影響。良好的心理狀態能對麻醉及手術的順利進行提供有利條件。特別是重度妊高征患者，血漿兒茶酚胺水平遠遠高于正常，在剖宮產術中和術后可因疼痛、恐懼、躁動等因素使交感-腎上腺髓質系統更趨興奮，并分泌大量兒茶酚胺進入血液循環，使中樞神經系統興奮性增高，血管痙攣加劇，導致組織進一步低氧，微循環障礙，血管通透性增加，腦組織水腫，從而誘發昏迷、嘔吐，甚至抽搐等，對此要加強完善的麻醉管理，在術中或術后加大吸氧、適當的鎮靜鎮痛藥物將能起到一定的預防作用。

總之，術前全面了解病情，做好充分的術前各項準備，合理的麻醉選擇和做好麻醉管理、完善的鎮痛，是保證妊高征患者在剖宮產術中麻醉成功的重要因素。

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