中老年冠心病患者的康復(fù)保健

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 許望純

中老年冠心病患者的康復(fù)保健

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 許望純

目的 加強(qiáng)中老年冠心病患者的康復(fù)保健，減少或延緩冠心病的發(fā)生與發(fā)展。方法 采取健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)、改變不良生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理保健、藥物干預(yù)等一系列康復(fù)保健措施。結(jié)果 能有效地減輕和延緩中老年冠心病的發(fā)生和發(fā)展。結(jié)論 充分的運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康的生活方式、危險(xiǎn)因素的控制、心理保健及藥物干預(yù)，能有效地減輕和延緩中老年冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

冠心病；康復(fù)；保健

由于經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、生活條件的改善、飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動(dòng)量的減少、生活節(jié)奏的加快和社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜化，我國(guó)中老年冠心病的發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，成為死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)冠心病患者已經(jīng)超過(guò)2 000萬(wàn)，中老年人冠心病的康復(fù)與保健日益引起人們重視，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立了完善的心臟康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，而我國(guó)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)及其他原因開(kāi)展相對(duì)較少[1-3]。

心臟康復(fù)治療始于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，人們當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到冠心病患者規(guī)律的康復(fù)鍛煉有益于改善冠心病的臨床進(jìn)程。80年代心肌梗死病人的對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，康復(fù)鍛煉能夠減少心血管引起的總死亡率。1999年《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》第3版將心臟康復(fù)進(jìn)行定義：涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)[4]。2004年《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》第4版[5]又有了新的認(rèn)識(shí)：過(guò)去心臟康復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)充其量是階段的、不完全的；將二級(jí)預(yù)防大保健引入心臟康復(fù)，幫助人們改變行為方式，減少危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病率，影響疾病的進(jìn)展、生活質(zhì)量和死亡率。2007年，WHO在《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中更進(jìn)一步指出：無(wú)論是男人或女人，中年或老年人，不充足的體力活動(dòng)與大約1/3冠心病的死亡率有關(guān)，是否進(jìn)行體力活動(dòng)與心血管病危險(xiǎn)因素及死亡率密切相關(guān)[6-7]。

近年來(lái)冠心病病人康復(fù)保健的內(nèi)容更加豐富：研究心血管病的危險(xiǎn)因素，開(kāi)展教育，改變不合理生活方式(高脂飲食、吸煙、少活動(dòng))，保持心理健康，進(jìn)行心血管病的預(yù)防，使危險(xiǎn)人群免于患病；對(duì)于心血管病人進(jìn)行心功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)(消退)病變，減輕癥狀，降低再次發(fā)病和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)，指導(dǎo)恢復(fù)工作[1-2]。冠心病康復(fù)保健的具體措施主要有以下幾個(gè)方面。

1 健康教育

給患者及家屬提供促進(jìn)健康的相關(guān)知識(shí)和幫助，具體內(nèi)容包括：①冠心病危險(xiǎn)因素及防治方法。②情緒等心理因素與冠心病的關(guān)系，如何做好情緒控制。③中長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。④按時(shí)服用藥物。⑤自我身體檢查方法，預(yù)防各種并發(fā)癥。

2 運(yùn)動(dòng)鍛煉

冠心病康復(fù)保健是一種聯(lián)合療法，其中運(yùn)動(dòng)是核心手段。有研究報(bào)道，運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善內(nèi)皮功能，具有調(diào)節(jié)代謝、抗炎、抗缺血、抗凝作用。大量的臨床和試驗(yàn)研究證明，運(yùn)動(dòng)與心血管疾病的發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病有積極的預(yù)防和治療作用，與冠心病的發(fā)病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)[9]，WHO也將運(yùn)動(dòng)不足列為引起冠心病的獨(dú)立的重要因素之一[10-11]。以散步、慢跑、騎自行車或健身車、游泳等非競(jìng)技性的有氧運(yùn)動(dòng)較為合適。長(zhǎng)期進(jìn)行這種運(yùn)動(dòng)能提高機(jī)體的攜氧能力，提高心、肺功能。根據(jù)病人的病情、年齡、有無(wú)運(yùn)動(dòng)史及個(gè)人愛(ài)好制定運(yùn)動(dòng)處方。

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 臨床實(shí)際運(yùn)動(dòng)中常以心率作為衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最實(shí)際的指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)適宜心率=170或180-年齡(歲)，其中60歲以上或體質(zhì)較差中老年人用170-年齡；為保證安全，心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率一般不得超過(guò)靶心率(約最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的60%～70%)。冠心病患者從事低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)即可達(dá)到鍛煉目的，低、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)最高的心率分別為100次/min、100～120次/min。

2.2 持續(xù)時(shí)間 一般要求每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30～60 min，其中包括10～15 min的熱身活動(dòng)和5～10 min的整理活動(dòng)，真正鍛煉的時(shí)間為20～30 min，至少要達(dá)到15 min。

2.3 運(yùn)動(dòng)頻度 根據(jù)運(yùn)動(dòng)效應(yīng)和積蓄作用，每周鍛煉3～4次為最適宜頻度。有些活動(dòng)如散步可每天練習(xí)。一般來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)后收縮壓輕度增高(不超過(guò)20 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)、心率增快(不超過(guò)20次/min或活動(dòng)中最高心率不超過(guò)120次/min)屬于正常反應(yīng)，停止運(yùn)動(dòng)后5 min左右，脈搏可恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，這樣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比較合適。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練后體能改善，對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可適當(dāng)增加。運(yùn)動(dòng)處方要根據(jù)病人的情況定期調(diào)整。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1)從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，循序漸進(jìn)，切忌在初次活動(dòng)時(shí)即達(dá)到負(fù)荷量。

2)患者應(yīng)根據(jù)自己的年齡、病情、體力情況、個(gè)人愛(ài)好及鍛煉基礎(chǔ)來(lái)選擇運(yùn)動(dòng)種類及強(qiáng)度。每次活動(dòng)中可交替進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)。如散步與慢跑交替。不要進(jìn)行爆發(fā)性或過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)，尤其是不要參加競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)的比賽或運(yùn)動(dòng)。

3)患病或外傷后應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣、頭暈等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并及時(shí)就診。

4)隨身攜帶硝酸甘油等急救藥品，出現(xiàn)心絞痛等癥狀時(shí)可及時(shí)服用。

5)老年人并發(fā)疾病多、癥狀不典型，要注意勿運(yùn)動(dòng)過(guò)量并兼顧其他疾病的治療，運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)延長(zhǎng)準(zhǔn)備及整理時(shí)間。

3 藥物治療(干預(yù))

使用藥物治療冠心病以及有效控制血脂、血糖、血壓等危險(xiǎn)因素，如調(diào)脂治療、抗血小板治療、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、代謝類藥物、血壓和血糖的控制。

4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療冠心病根據(jù)病人的各種癥狀辨證施治，進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，具有耐受性好以及用藥安全的優(yōu)點(diǎn)，目前有代表性的藥物如以活血化瘀、理氣止痛為主的圣喜冠脈寧片，以芳香開(kāi)竅為主的速效救心丸，兼具活血化瘀、芳香開(kāi)竅兩種功效的天欣泰血栓心脈寧片。

5 心理治療

冠心病患者常常心理壓力較大，大多存在不同程度的抑郁、焦慮癥狀。合適的心理治療可使抑郁、焦慮癥狀得到消除或緩解。具體方法如下。

1)鼓勵(lì)患者，對(duì)病情不是很嚴(yán)重的患者將病情如實(shí)介紹，以安撫其焦慮情緒。

2)采用七情相勝的方法調(diào)和情志，七情太過(guò)可致病，如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。中醫(yī)認(rèn)為以七情相勝之法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可使情志平和，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為：悲勝怒，喜勝憂，恐勝喜，思勝恐，怒勝思。意思是說(shuō)善怒者以苦楚之言談感之，使其氣消而不上逆作怒；善憂者以喜慶之事開(kāi)導(dǎo)之，使其重新振作精神；善思者激其發(fā)怒，以疏達(dá)氣機(jī)，暢快心境，從苦思冥想中解脫出來(lái)；善喜者以事情不利的方面恐嚇之，以制約其過(guò)度的興奮；善恐者勸動(dòng)腦思考，了解致恐原委，以消除恐懼之感。

3)怡情養(yǎng)性，培養(yǎng)多方面的興趣愛(ài)好，擴(kuò)大社會(huì)交往。

6 飲食控制

6.1 控制食鹽攝入量 每日不超過(guò)6 g。

6.2 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 不吃或少吃蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、禽皮、部分海鮮等高膽固醇含量食物，以降低膽固醇攝入。將飲食中的總脂肪控制在總熱量來(lái)源的20%以內(nèi)，其中飽和脂肪酸控制在總熱量來(lái)源的7%以內(nèi)，膽固醇攝入量控制在0.2 g/d。

7 禁煙禁酒

吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期大量飲酒也不利于血壓控制，同時(shí)也是冠心病急性發(fā)作的重要誘因。因此，患者必須禁煙禁酒。

冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化性斑塊形成，斑塊穩(wěn)定性是冠心病發(fā)生急性心臟事件的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，促使急性心臟事件的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制危險(xiǎn)因素等康復(fù)保健措施，有利于穩(wěn)定斑塊，有效地減輕和延緩冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

[1]米樹(shù)華.心內(nèi)科臨床常見(jiàn)疑難問(wèn)題及對(duì)策[M].北京：清華大學(xué)出版社，2007：305-321.

[2]趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：582-591.

[3]樸美花.冠心病病人的健康宣教[J].吉林醫(yī)學(xué)信息，2005，22(1)：39.

[4]American Association of Cardiovascular&Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs[M].3rd ed.，Champaign，Human Kinetics，1999.

[5]American Association of Cardiovascular&Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs[M].4rd ed.，Champaign，Human Kinetics，2004.

[6]劉江生.心臟病患者運(yùn)動(dòng)的意義和運(yùn)動(dòng)處方[J].中國(guó)物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，30(1)：64.

[7]張寶慧.心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究的進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，9(1)：85-86.

[8]劉江生.我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(5)：409-418.

[9]步斌，孫君志，沈異,等.冠心病的康復(fù)療法：Meta分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(30)：6652-6653.

[10]李娥卿，劉江生.我國(guó)冠心病康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)狀[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1996，5(1)：65-67.

[11]Sparling PB，Noakes TD，Steyn K，et al.Level of physical activity and CHD risk factor in black South Africans men [J].Med Dci Dportd Exerc，1994，14(7)：396-400.

Objective To strengthen rehabilitation and health protection of the middle aged and elderly patients with coronary artery disease，in order to reduce or delay the occurrence and development of coronary heart disease.Methods A series of health care measures such as health education，intervention of risk factors，change in the way of bad lifestyle，exercise，mental health and drug intervention etc.Results To reduce or slow down the occurrence and development of coronary heart disease in the middle-aged and old.Conclusion To reduce or slow down the occurrence and development of coronary heart disease in the middle-aged and old，as a result of sufficient physical training，good life style，dangerous factor intervention，mental health，treatment with drug.

Coronary heart disease；Recovery；Health care

1005-619X(2010)09-0801-02

2010-03-11)