腹腔鏡下腎切除術的手術配合

盧亞利，馮興宇

（北京市第二醫院麻醉科，北京 100031）

腹腔鏡技術在泌尿外科的應用日益廣泛和成熟，多數腎臟切除手術可通過腹腔鏡途徑完成，而腹腔鏡下腹膜后腎切除因其獨特的優勢更成為手術入路的首選。我院于2009年6月11日首次開展腹腔鏡下腎及輸尿管全切除術，療效滿意，現將手術配合體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，30歲。12年前曾因“左腎結石”，給予ESWL（體外沖擊波碎石）治療。于半年前再次出現疼痛癥狀，行ESWL后疼痛較前加重。術前診斷：左腎結石，重度腎積水，左輸尿管結石，左輸尿管積水，左腎功能嚴重受損，泌尿系感染。

1.2 方法

氣管插管全麻，取患側在上臥位做腔鏡下分離，平臥位取腎。首先，在腋中線髂骨上方二橫指處選擇第一個穿刺切口以氣腹針注氣，后作為腹腔鏡第一導入孔，產生一定腔隙后，放入一個10 mm的戳卡，放入腹腔鏡，再分別在腋前和腋后線作為第二、第三腹腔鏡導入5 mm，10 mm的戳卡穿刺，進入腹膜后腔隙后，首先分離背側，找到腰大肌，然后向前分離打開Gerota筋膜找到腎臟并游離。在腎下極水平分離找到輸尿管，沿輸尿管向上游離至腎盂，在腎門處將腎動靜脈仔細分離出來，血管及輸尿管用鈦夾及hemolok夾重復鉗閉后剪斷，然后置引流管，關閉穿刺孔。轉為平臥位取腎及輸尿管。

1.3 術前準備

1.3.1 術前訪視

術前一日巡回護士閱讀病歷了解病情及各項化驗結果，訪視患者，向患者介紹手術的優點、麻醉及與手術有關的注意事項，使患者了解進入手術室后及麻醉前患者應配合的注意事項，減輕患者的恐懼心理和家屬的不安，以取得患者及家屬的理解和配合[1-2]。

1.3.2 器械與物品準備

1.3.2.1 一般器械 包括腹腔鏡下手術器械和開腹器械。除一次性物品外，所有能夠高溫高壓的器械均需高溫高壓蒸汽滅菌。

1.3.2.2 特殊器械 腹腔鏡監視器、氣腹機、冷光源、電刀、負壓吸引器，30°腹腔鏡鏡頭，超聲刀，單極電凝，鈦夾鉗，hemolok鉗，10 mm戳卡2套，5 mm戳卡一套，轉換器等。

1.3.2.3 手術間的準備 術前一日將儀器推至患者頭端的右側，并檢查儀器性能，以保證正常使用。準備體位架及體位墊。

1.4 術中配合

1.4.1 巡回護士配合

1.4.1.1 器械準備 將監視器擺放在手術床前，調整好角度，便于術者觀看。用20G套管針建立一條外周靜脈通道和一條中心靜脈通道，在全身麻醉下實施導尿。

1.4.1.2 體位 健側臥位，患側在上，肩墊墊于腋下，兩腿之間墊一軟墊，升高腰橋使患者處于最為舒適的功能位置，暴露術野。

1.4.1.3 術中觀察 嚴密觀察患者生命體征變化，密切觀察手術進程，做好充分的中轉開腹的應急準備。觀察腹腔鏡系統工作情況，隨時解決發生的一切問題，排除一切障礙，使手術順利進行。

1.4.2 器械護士的配合

1.4.2.1 器械臺的準備 鋪2個無菌臺，1個為腹腔鏡下手術使用，1個備中轉開腹使用。與巡回護士常規清點器械和敷料。整理腹腔鏡器械，檢查器械是否處于功能狀態，并將戳卡設為關閉狀態，連接好超聲刀，并做好測試，正常測試為70%~100%，超過100%為超負荷，及時提醒手術大夫使超聲刀處于正常使用。

1.4.2.2 切口及穿刺點配合 在腋中線髂骨上方兩橫指處插入氣腹針建立氣腹，壓力為 16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），普通腹腔鏡壓力位14 mm Hg，于穿刺點作一個1.5 cm的切口，放入第一個10 mm戳卡，再依次放入其余2個10 mm、5 mm的戳卡，放入腹腔鏡進行探查，隨時做好內鏡的擦拭準備以保證其清晰度。

1.4.2.3 腹腔鏡下操作配合 術者右手使用超聲刀，左手使用腹腔鏡分離鉗分離腎周筋膜，游離腎下極，將腎周脂肪推開顯露腎臟。游離腎下極輸尿管，腎靜脈和腎動脈，輸尿管用鈦夾夾閉，腎動、靜脈用hemolok夾閉后剪斷。器械護士要將每一件器械以最佳使用狀態遞給術者。放入引流管，清點器械與敷料，放出殘余的二氧化碳氣，關閉穿刺切口。

1.4.2.4 開腹取腎配合 術中迅速改為平臥位，于肋緣下作縱行切口約13 cm，取出腎臟及輸尿管。

2 體會

腹膜后腹腔鏡因具有創傷小、出血少、無腹腔污染、恢復快等特點[3-4]。手術要求精度高，醫護配合要默契，技術操作要熟練。由于全麻氣管插管、CO2氣腹等因素的刺激，易引起患者血壓、心率變化，注意觀察腰部墊子是否墊好，保護好皮膚，避免接觸金屬防止電灼傷。腹腔鏡手術依賴于儀器設備[5]，器械護士要掌握每件器械名稱、功能及正確安裝與使用方法，以保證手術中器械的正確、及時傳遞，同時要掌握術中各種簡單故障的排除方法。腹腔鏡器械均為貴重器械，所以要注意保養。手術結束后，要按照衛生部《消毒技術規范》認真清洗，妥善保管。

[1]趙霞.住院病人護理的健康教育[J].中國現代醫生,2007,45(22):88.

[2]趙希轉.舒適護理在手術護理中的應用[J].中國當代醫藥,2009,16(12):106-107.

[3]龐泓,李瑞平,王金林.去氨加壓素在腹腔鏡手術中的臨床應用[J].中國當代醫藥,2009,16(7):64-65.

[4]李娜,顏逢春,王明爽.后腹腔鏡腎切除術的手術配合[J].吉林醫學,2008,29(4)331-332.

[5]謝喜梅,暴春英,李華彬.腹腔鏡下腹膜后腎切除術的手術配合[J].中原醫刊,2006(20):62.