妊娠晚期胎盤早剝27例臨床分析

林 怡，洪秀儀，周創(chuàng)業(yè)

（湛江市婦幼保健院，廣東湛江 524038）

胎盤早剝是妊娠晚期或分娩期的一種嚴重的并發(fā)癥，起病突然，進展迅速，及早發(fā)現(xiàn)和治療可降低產(chǎn)后出血率及圍生兒死亡率。本文對本院27例發(fā)生胎盤早剝的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月～2009年10月在我院住院分娩的3 829例產(chǎn)婦中，27例為妊娠晚期胎盤早剝，產(chǎn)婦年齡22～44歲，初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，孕28～36周10例，孕37～40周1例，孕期在我院行圍生期檢查8例，未行產(chǎn)檢或者未行正規(guī)產(chǎn)檢（＜3次產(chǎn)檢者）19例，其發(fā)病原因：妊娠期高血壓疾病者11例，胎膜早破9例（其中3例合并羊水過多），臍帶過短2例，性生活2例，群毆1例，其余2例無明顯發(fā)病誘因。

1.2 診斷標準

根據(jù)病情的嚴重程度分為三度，sherⅠ度：產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤母面有凝血塊及壓跡，產(chǎn)前無明顯臨床表現(xiàn)；sherⅡ度：胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右，有持續(xù)性腹痛或腰痛伴陰道流血，臨床表現(xiàn)明顯，胎兒存活；sherⅢ度：胎盤剝離面積超過胎盤母面的1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度嚴重，可出現(xiàn)凝血功能障礙，胎心音消失。B超檢查：典型的聲像圖顯示胎盤于子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚，或胎盤邊緣“圓形”裂開[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

Ⅰ度8例；Ⅱ度12例，均有不同程度的間歇性腹痛；陰道流血10例，血性羊水5例，胎心音變化者9例；3度7例，表現(xiàn)為子宮高張性硬如板狀，無陰道流血5例，胎心音消失5例，2例存活。B超提示胎盤增厚5例，胎盤后見液性低回聲區(qū)1例，其余均未見明顯異常。

2.2 分娩方式

剖宮產(chǎn)術(shù)18例（66.7%），與同期的住院剖宮產(chǎn)率（33.1%）比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）,子宮切除術(shù)1例；陰道分娩9例。

2.3 對母兒的影響

產(chǎn)后出血11例（40.7%），與同期住院分娩產(chǎn)后出血率（0.81%）比較，有顯著性差異；子宮胎盤卒中7例；DIC 5例；早產(chǎn)10例（37.0%）與同期住院早產(chǎn)發(fā)病率（8.03%）比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；新生兒窒息 5例（18.5%）與同期住院分娩的發(fā)生率（0.91%）比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；圍生兒死亡5例（18.5%）與同期住院的發(fā)生率 （0.26%）比較，有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 胎盤早剝的發(fā)生率及誘發(fā)因素

國內(nèi)報道胎盤早剝的發(fā)生率為0.46%～2.10%，國外報道為1%～2%[1]。本組的發(fā)生率為0.71%。其誘因以妊娠期高血壓疾病引起胎盤早剝多見，本文占40.7%。其次，為胎膜早破占33.3%，有文獻報道胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險性較無胎膜早剝者的增加3倍[2]，尤其合并有羊水過多時突然破膜羊水大量流出，導(dǎo)致宮腔壓力驟然下降而引起。其余外傷、臍帶因素合占18.5%，近年研究表明孕婦的年齡、吸煙、使用藥物等因素也可使胎盤早剝的危險性增加。

3.2 胎盤早剝的診斷

Ⅲ度胎盤早剝臨床癥狀比較明顯，容易診斷。Ⅰ度的胎盤早剝或起病之初者臨床表現(xiàn)不典型，絕大多數(shù)僅有少量的陰道流血，且出血為顯性，胎盤邊緣雖與子宮壁分離，但是胎盤后血腫未能形成，B超檢查不能探及典型的聲像圖，患者腹痛輕微或無，胎心音正常，年輕的醫(yī)生經(jīng)驗不足往往容易誤診漏診，故有陰道流血者B超排除前置胎盤結(jié)合患者病史，密切觀察子宮的張力情況及宮底高度，動態(tài)監(jiān)測胎心音變化，及早做出診斷，盡早處理。胎盤附著與子宮后壁的胎盤早期剝離也容易忽視，其特點為，妊娠晚期有或無陰道流血，伴腰痛，體查有不同程度的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，B超提示后壁子宮者，必須考慮胎盤早剝的可能性，及早診斷及早治療。

3.3 胎盤早剝的處理

本文中剖宮產(chǎn)18例占66.7%，術(shù)中取出胎兒與胎盤后，均以縮宮素肌內(nèi)注射并按摩子宮以控制產(chǎn)后出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)上述處理并配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮后6例子宮收縮好轉(zhuǎn)，1例因子宮收縮差，出血多而不凝行子宮切除術(shù)。本文5例DIC經(jīng)快速終止妊娠、輸入足量的新鮮血、補充凝血因子和血容量后病情均得以控制，搶救成功，至于肝素的使用爭議很大，對于已發(fā)生凝血障礙而又有活動性出血的患者來說，應(yīng)用肝素會更加重出血，一般不使用肝素治療[3]。李娜等[4]對報道12例DIC均未使用肝素，產(chǎn)婦的病死率為零。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:113-114.

[2]張陰惜.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:219-220.

[3]陳艷華.胎盤早剝的處理[J].中華臨床醫(yī)學(xué)衛(wèi)生雜志,2006,4(5):60.

[4]李娜,溫蘭玲,劉麗芳.產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血12例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(8):501.