心臟起搏系統更換的原因及臨床分析

孟 錦，曲海波，陳曉明，李占全

（遼寧省人民醫院心內科，遼寧沈陽 110016）

隨著時間的推移，置入埋藏式心臟起搏器治療經歷了半個世紀，隨著人均壽命的延長與置入數量的增多，早期植入心臟起搏器的患者到了更換的時間，起搏器系統更換已成為起搏器置入的重要組成部分，約占16%[1]。本文對我院接受起搏器和(或)電極導線更換手術的資料進行分析，探討不同的更換原因和方法。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2003年12月～2009年12月起搏器更換的患者68例，其中，男42例，女26例；年齡46～92(69±9.5)歲。病態竇房結綜合征24例，房室傳導阻滯44例。

1.2 方法

1.2.1 更換指征 電池耗竭或使用時間已到擔保年限。電池耗竭判定[2]：磁鐵頻率下降10%以上；起搏頻率下降10%以上；起搏、感知功能不良，無法通過程控調整參數解決；程控儀上電池狀態顯示ERI(elective replacement indicator),EOL(end of life)或電池電壓下降到2.4 V以下；電池阻抗進行性上升＞2 000Ω；以上參數任何一項達到其標準均提示電池耗竭。質保期：不同廠家。不同型號起搏器各自規定。

1.2.2 電池留用標準 起搏閾值＜2.5V，阻抗300～1 000Ω，感知閾值為心房P波≥1.0 mV，心室≥5.0 mV[3]；原電極接口與新置入起搏器匹配。否則曠置原電極，重置新電極。

1.2.3 更換方法 術前程控起搏器，了解電極參數基本情況及起搏器是否依賴等。對于起搏器依賴患者需先行置入臨時起搏器，根據術前程控結果，術中采用3種方式，保留原電極及使用舊囊袋，置入新電極及使用新囊袋，置入新電極及使用新囊袋[4]。術中切除原手術瘢痕，鈍性分離出脈沖發生器及電極，分離兩者，測試原電極參數。

1.3 統計學處理

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 起搏器更換情況

我院共68例72人次更換起搏器，其中64例更換1次（占94.1%），4例更換2次（占5.9%）。在所有68例更換起搏器的患者中，起搏器電池耗竭60例次（占88.2%），自然耗竭55例次，提前耗竭5例次；電極導線斷裂或絕緣層破裂2例；起搏器電重設因未發現而重新植入新的脈沖發生器2例；電極脫位3例；起搏器囊袋破潰1例。更換同一起搏模式的有64例(94.1%)，更換不同起搏模式的4例(5.9%)，由VVI模式升級到DDD模式。

2.2 電極更換情況

在98條電極中，保留電極86條，占87.7%，更換電極12條，更換原因，起搏器閾值升高5條(41.7%)；電極導線絕緣層破裂2條；電極脫位，更換電極3條；電極導線與脈沖發生器分離不開，改到對側重新植入新電極1條；囊袋破潰而重新在對側植入1條。原心室電極在體內埋藏(5.74±3.28)年。

2.3 電極參數變化

電極閾值術前(1.08±0.53)V，術后(1.2±0.61)V，電極阻抗術前(547.52±126.35)Ω，術后(720.22±103.30)Ω，(P＞0.05)，均無顯著性差異。

3 討論

起搏系統更換的常見原因有電池耗竭、電極斷裂、起搏系統感染。囊袋破潰等，少見原因包括起搏綜合征、起搏模式更換、膈肌刺激等。起搏器電池耗竭是起搏器更換的主要原因。起搏器在設計時出于對患者平均生存時間和起搏技術換代周期的考慮，起搏器廠家大多按照7年左右的工作壽命設計電池容量[5]。但是受各種因素的影響，各個型號間的設計壽命有較大差別，這是影響起搏器實際工作壽命的主要因素。另一因素在于植入起搏器后的程控狀況，不按時隨訪，未能優化程控，導致其實際工作壽命遠低于一般設計壽命。一般情況下，出廠默認的輸出電壓較高，而安全起搏電壓僅需起搏閾值的3倍，由于起搏器置入早期有起搏閾值升高的過程，置入3個月后趨于穩定，應隨訪將其輸出電壓降至起搏閾值3倍，以延長脈沖發生器的電池使用時間，優化程控可延長起搏器壽命4.2年[1]。目前隨著起搏器功能完善，越來越多具有自動閾值管理功能的起搏器應用，已明顯延長起搏器電池壽命。一旦到了質保期，應縮短隨訪時間，以及時發現電池耗竭，進行更換。本組有5例隨訪電池提前耗竭及時更換。

起搏器電極更換也是更換的常見原因，主要由于電極斷裂或絕緣層破裂，心肌病變，電極脫位等。本組患者中由于電極導線絕緣層破裂2例，其中1例在鎖骨下出現肌跳，這兩例均考慮與術中穿刺鎖骨下靜脈偏內側有關。本組3例電極脫位，其中2例更換為螺旋電極，而另一例因房顫伴長R-R間期置入VVI起搏器，電極為螺旋電極，1年后電極脫位，重新復位后出院，半年后再次脫位，當時考慮患者因長期應用激素而引起心肌病變，手術取出原電極，發現螺旋電極頭端有白色肉芽組織，更換為普通電極，目前隨訪1.5年，起搏器工作良好。

另外更換起搏器的原因有囊袋感染破潰，起搏器升級，膈肌刺激，電極導致心臟穿孔等。本組患者1例因囊袋破潰感染重新清創處理后再次感染，而改在對側重新植入起搏器。本組還有2例因當時經驗不足未發現電極重設而更換起搏器。

一般來講，起搏器電極導線的平均使用壽命為15年左右。通過觀察，我們發現心內膜電極大多數可用(5.74±3.28)年，大部分電極的參數在正常范圍，可考慮繼續使用，與伍衛等[6]報道相似。本研究中在98條電極中，保留電極86條，占87.7%，與國外報道一致[7]。隨著電極制作材料和工藝的不斷改善，電極導線的生物相容性、耐腐蝕性及耐生物老化性水平的提高，電極導線使用壽命將會越來越長。

隨著起搏器更換越來越多，更換術前應仔細了解起搏器的廠家、型號等及電極參數，如果起搏器依賴需先行置入臨時起搏器。術中應更加仔細操作，減少二次手術的感染和囊袋不愈合。起搏器術后應定時隨訪程控以便早期發現電池耗竭及其他異常情況。

[1]中國心臟起搏與電生理雜志編輯部,中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會.埋藏式心臟起搏器及抗心律失常器械指南 （修改版）[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2003,17(5):321-338.

[2]趙學.現代介入心臟病學實用技術[M].重慶:重慶出版社,1996:157-160.

[3]陳新.臨床心律失常學[M].北京:人民衛生出版社,2000:2200-2236.

[4]郭繼鴻,王斌.人工心臟起搏技術[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2007:99-115.

[5]陳新.臨床心律失常學—電生理和治療[M].北京:人民衛生出版社,2000:1761.

[6]伍衛,王景峰，譚桂明，等.植入性心臟起搏器更換時心室電極參數的變化[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2000,14(2):107-109.

[7]Stojanov P,Djordjevic M,Velimirovic D,et al.Assessment of long term stability of chronic ventricular pacing thresholds in steroid-eluting electrodes[J].PACE,1992,(15):1417-1420.