超聲錯誤診斷宮角妊娠15例回顧性分析

陳少娟

（沈陽市于洪區人民醫院，遼寧沈陽 110141）

宮角妊娠是異位妊娠中較少見的一種類型，誤診率較高，臨床處理較特殊，可造成宮角破裂而發生失血性休克，危及患者生命。本文回顧性分析2000年1月～2008年10月15例超聲誤診為宮角妊娠患者的聲像圖特征，旨在探討超聲對宮角妊娠的診斷價值，并分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者均有停經史，來我院就診時停經5～8周，尿或血β-HCG均為陽性患者年齡20～44歲；下腹部不適5例，不規則陰道流血6例，無癥狀常規檢查9例，其中有8例由外院診斷為宮角妊娠轉入我院欲行宮腔鏡或手術治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 采用ALOKA4000彩色多普勒診斷儀經腹部和陰道超聲進行多切面、多角度掃查。

1.2.2 超聲檢查內容 子宮大小及形態，觀察宮角形態有無突出，宮內及宮角有無孕囊，孕囊周圍肌層情況，子宮內膜的形態、厚度，雙側附近有無包塊，孕囊或包塊的位置與子宮內膜的關系，腹盆腔有無積液。

2 結果

輸卵管間質部妊娠5例，經腹部超聲示：子宮正常大小或增大，附近區見囊實混合型包塊，CDFI顯示有豐富的血流信號，盆腔見液性暗區。后行陰道超聲檢查示：見子宮正常大小或增大，邊界清晰，肌層回聲均勻，宮腔線居中，宮腔內未見孕囊，子宮一側見囊實混合型包塊，與子宮緊密相連，似與宮腔相通。混合型包塊與子宮角部內膜分界模糊，難以辨別位置關系及包塊周圍有無肌層組織存在，包塊內部及周邊可探及豐富的的低阻動脈血流信號，其中，3例腹盆腔積液，最大深度5.0 cm。超聲診斷：子宮（左或右）側囊實混合型包塊，考慮左或右側宮角妊娠。手術病理診斷：左或右側宮角妊娠。

宮內早孕合并子宮肌瘤2例，外院超聲診斷為右宮角妊娠，來我院欲行宮腔鏡或手術治療。我院經陰道超聲復查與外院超聲診斷不符，聲像圖顯示：子宮明顯增大變形，子宮體腔近中軸無明確孕囊，雙側宮角不對稱，兩病例子宮體部左側各可見7.58 cm×4.00 cm和6.00 cm×4.50 cm的肌瘤回聲，宮腔內右側見孕囊，仔細觀察發現，由于肌瘤擠壓使孕囊被推向宮角處，囊內見胎芽，可見血管搏動。我院超聲診斷：宮內早孕合并子宮肌瘤。在超聲監視下行人工流產術，術后證明：宮內孕。

8例患者在外院和我院超聲診斷為宮角妊娠，其中，右側宮角妊娠5例，左側宮角妊娠3例。患者均無腹痛及陰道流血等不適，雖高度懷疑宮角妊娠，但考慮癥狀、體征及部分孕囊可能繼續向宮內移位而發展為正常宮內孕，在臨床醫生同意并指導注意事項后，囑患者回家觀察、有變化隨時來診。后經超聲動態觀察，4例患者5 d后確診為宮內孕，其余4例又經1周后復查確診為宮內孕。

3 討論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮角部位并在此生長發育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側，胚胎向宮腔側發育生長而不是向間質部發育[1]。孕卵種植在子宮內異常部位，屬于子宮內異位妊娠[2]。多次孕產、多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因[3]。

宮角妊娠臨床診斷標準：①腹痛，子宮不對稱性增大，以后可發生流產或足月經陰道分娩；②子宮一側角擴大，可以破裂或不破裂，術中見圓韌帶被推向外側；③胎兒娩出后，胎盤滯留在宮角。符合上述任何一項，可考慮宮角妊娠[1]。

超聲影像特征為：子宮不對稱增大，一側宮角膨隆，內見孕囊或囊實混合性回聲，周圍有肌層包繞，部分可見卵黃囊或胎芽胎血管搏動，彩色多普勒顯示周圍有血流環繞。

由于間質部與宮角位置靠近、緊密相連，術中兩者以圓韌帶為界，除非在盆腔大量積液時超聲能顯示圓韌帶，否則不能顯示。因此，超聲鑒別間質部與宮角妊娠有一定的困難。超聲鑒別點主要包括：①宮角妊娠孕囊與子宮相通；輸卵管間質部妊娠孕囊與子宮腔不相通。②宮角妊娠孕囊與子宮內膜相連；輸卵管間質部妊娠孕囊與子宮內膜之間有子宮壁相隔。③宮角妊娠時宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；間質部妊娠時雙側宮角基本對稱，孕囊部分有肌層包繞，外上方肌層往往不完整或缺失[4]。④間質部妊娠至2～3個月時即可能發生孕囊破裂，應盡早作出診斷；宮角部妊娠則可至妊娠足月。因此，超聲進行多切面掃查，可減少宮角妊娠的錯誤診斷，具有重要的臨床價值。

本組2例宮內孕合并子宮肌瘤案例中，由于超聲醫生只注意孕囊位置，忽視由于肌瘤占位效應，可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內膜回聲移位或變形[5]，解剖結構不如正常子宮清晰，給診斷帶來困難，造成錯誤診斷。子宮肌瘤周邊有假包膜，瘤周有較豐富環狀或半環狀血流信號，并呈分枝狀進入瘤體內部，有助于診斷。

本組8例超聲錯誤診斷為宮角妊娠經超聲動態觀察后診斷為宮內孕的原因：錯誤診斷為宮角妊娠患者的孕囊更靠近宮腔，在胚胎發育過程中孕囊會逐漸向宮腔發展逐漸轉變為正常的宮內孕。因此，對于孕囊位置偏心的早孕患者首診不宜過早下定位診斷[6]，應密切隨診，動態觀察孕囊位置，1～2周后復查，可幫助診斷。

綜上所述，超聲作為宮角妊娠的重要檢查手段，操作醫生應詳細了解病史，采取經腹及陰道超聲聯合應用，仔細觀察圖像，才能避免對特殊部位少見病例作出錯誤診斷，為臨床選擇治療方案提供可靠的依據。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:174.

[2]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學[M].天津:天津科技翻譯出版社,2007:127.

[3]張秀敏,王峰.宮腹腔鏡聯合診治早期宮角妊娠的體會[J].中國現代醫生,2009,47(16):131-132.

[4]李得欣.超聲對宮角妊娠的診斷價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,5:436-438.

[5]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2003:1275.

[6]金清.21例宮角妊娠超聲診斷分析[J].上海醫學影像,2009,18(3):233-234.