老年高血壓腦出血患者微創治療體會

保廣鶴，張 強，馬 越，楊明飛

（青海省人民醫院神經外科，青海西寧 810001）

2007年3月～2010年3月，我院采用微創方法治療老年高血壓腦出血患者46例。根據出血部位及病情，采取鉆孔血腫腔置管引流、尿激酶灌注術及小骨窗血腫清除術。死亡6例，病死率為13.1%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男44例，女2例；年齡68～93歲，平均（74.2±7.6）歲；均有高血壓病史。

1.2 臨床表現

1.2.1 GCS 評分 13～15分者 35例，10～12分者 7例，6～9分者3例，3～5分者1例。

1.2.2 瞳孔變化 雙瞳正常42例，一側瞳孔散大3例，雙瞳孔散大1例。

1.3 血腫部位及血腫量

全部患者經頭CT檢查明確診斷，①出血部位：殼核8例，丘腦內囊區3例，皮質下32例，小腦3例。②出血量：30～40 ml者 5 例，41～60 ml者 22 例，60 ml以上者 16 例。小腦血腫為10～20 ml者3例。

1.4 手術時間

發病＜6 h者 3 例，6～12 h 者 15 例，13～24 h 者 23 例，25～72 h者5例。

1.5 方法

12例行小骨窗血腫清除引流術，根據頭顱CT定位，于頭皮距血腫最近處作3～5 cm直切口，沿切口線切開頭皮，直達骨膜，用乳頭撐開器撐開頭皮各層，鉆骨孔，擴大骨窗直徑達3 cm，十字切開硬膜，腦針穿刺血腫，見有陳舊性血液流出或有突破感，抽出血腫液態部分，可見腦壓下降，于手術顯微鏡下經皮質溝裂進入，用窄腦壓板輕輕牽開，逐步深入，徹底或大部分清除血腫，向血腫腔沖洗生理鹽水，沖出殘余血塊，殘腔壁貼敷止血紗布止血，遇有活動性出血，可在直視下徹底止血，術畢置硅膠管于血腫腔內引流，術后24～48 h拔出。

34例行顱骨鉆孔血腫腔置管，尿激酶灌注引流術。其中3例小腦出血全部行鉆孔引流術。以CT所示血腫中心為靶點，經頭皮切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，避開皮層血管，血腫腔內置管抽吸血腫，術后尿激酶2萬～5萬U溶于2～5 ml生理鹽水中，經引流管注入血腫區，夾管1～3 h后開放引流，藥物注射1～2次/d。1～3 d復查CT，根據血腫引流情況適當調整引流管位置，不用或少用降顱壓藥，3～5 d后可引出70%～95%血腫。術后重視綜合救治。行氣管切開17例。

2 結果

恢復良好24例，偏癱15例，植物狀態1例，死亡6例，病死率為13.1%，3例小腦出血及雙側腦疝患者鉆孔術后全部死亡。

3 討論

3.1 關于高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經外科多發病，老年人居多，具有發病急、病情重、并發癥多、致殘率及死亡率高等特點，其死亡率為28%～48%[1]，目前尚無統一明確的治療方法。目前認為腦出血危害在于血腫的占位效應，破壞作用及造成周圍腦組織的缺血缺氧損害，傳統開顱血腫清除去骨瓣減壓術，對出血量大、術前昏迷腦疝的患者效果較好，但同時存在對腦組織二次損傷以及顱骨缺損造成神經功能受影響，尤其對于出血量為30～60 ml，一般狀況較好的患者，或年老體弱的患者，開顱手術不易被家屬接受，可以采用小骨窗開顱血腫清除術及顱骨鉆孔血腫腔置管，尿激酶灌注引流術，具有損傷小、出血少、療程短、效果明顯、費用低等特點。

3.2 小骨窗血腫清除術

高血壓腦出血血腫的占位效應及繼發水腫向周圍擠壓，造成腦組織移位，引起神經功能障礙、腦疝，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織損害越嚴重，致殘程度也越重。小骨窗開顱血腫清除術，操作相對簡單，能在直視下清除血腫，有效止血，迅速解除血腫占位效應，降低顱內壓力，有效保護神經功能，且損傷少，有利于恢復，提高患者生存質量[2]。本組12例行小骨窗開顱，無死亡，能生活自理。

3.3 鉆顱尿激酶灌注引流術

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，能溶解血塊，無抗原性，對腦組織無致炎和出血作用。本組34例行鉆孔注入尿激酶引流腦內血腫，生存率為82.4%，死亡6例，其中3例為小腦出血，2例為丘腦出血，術前雙瞳孔散大，術后因并發癥死亡。

3.4 手術時機的選擇

目前觀點不一致，多數學者認為清除血腫時出血大多已停止，只有極少數有活動出血[3]。本組全部患者于發病72 h內手術，僅2例發生再出血，與大多數人觀點一致。早期手術可縮短病程，盡早降顱壓、減少血腫機化吸收造成的繼發損害[4]。

3.5 手術病例的選擇

筆者認為，出血量在30～60 ml范圍內，意識障礙較輕，或患者年老體弱，不能耐受全麻開顱或家屬不能接受全麻開顱手術，適宜行鉆孔手術；出血較多，但未發生腦疝者，適宜小骨窗血腫清除術。對于術前昏迷，雙瞳孔散大者這兩種手術均不適合；對于一側瞳孔散大的，不適合鉆孔手術，可行小骨窗血腫清除術。小腦由于位于狹小的后顱窩，出血后向前直接壓迫四腦室及腦干，可迅速導致死亡，治療上需盡快清除血腫、去骨瓣減壓，鉆孔手術不能早期清除血腫，不能充分減壓，故不適用于小腦出血。

3.6 注意事項

主要有以下幾個方面：①術前準確定位，避開功能區及大血管。②術中術后控制血壓在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內。③術中根據沖洗引流情況和患者意識及瞳孔變化初步判斷是否有活動出血。如有活動出血，用腎上腺素鹽水沖洗，大部分可止血；如仍有活動出血，可擴大骨孔直視下止血。④不得強行吸除血腫腔底部難以吸出的血塊，以防出血。⑤清除血腫時避免吸除血腫腔周邊的腦組織，因水腫易出血。⑥術后密切觀察意識瞳孔的變化，如病情惡化，隨時復查頭顱CT，決定進一步治療。⑦鉆孔術患者術后復查頭顱CT證實，引流管位置正確及無再出血后灌注尿激酶，同時不用或減少應用降顱壓藥，利用顱內壓力促進血腫引出[5-6]。

[1]劉宗惠,李士月,田增民,等.立體定向手術治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志,1994,10(2):159-161.

[2]蘇科,劉燕鳴.小骨窗開顱治療高血壓腦出血72例療效觀察[J].中國醫藥導報,2006,3(6):4.

[3]安宏斌,程玉梅.螺旋CT三維重建在高血壓腦出血微創術中的應用[J].中國醫藥導報,2007,4(5):100.

[4]顏建輝.神經內鏡在高血壓腦出血中的應用[J].中國現代醫生,2008,46(15):13.

[5]劉建國.鉆顱血腫引流治療高血壓腦出血[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(5):88-89.

[6]劉艷,趙海艷.28例高血壓性腦出血術后死亡原因與護理體會[J].中國醫藥導報,2006,3(35):115-116.