經皮肝穿刺膽道引流治療惡性梗阻性黃疸的護理體會

溫鳳媚

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科，廣東廣州 510405）

經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)是惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，通暢的引流能很快緩解惡性梗阻性黃疸患者肝內膽管的壓力，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質量，延長生存時間[1]。我院于2004～2009年對67例惡性梗阻性黃疸患者施行PTCD術，其效果與臨床護理密切相關，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸患者，男45例，女22例；年齡36～86歲，平均54.3歲，其中，胰腺癌15例，肝癌45例，膽囊癌2例，膽管癌5例。

1.2 穿刺方法

全組均采用美國COOK公司的穿刺器械，在X線引導下，取右側腋中線7～9肋間隙為穿刺點。

1.3 護理體會

1.3.1 術前準備與護理

1.3.1.1 心理護理 惡性梗阻性黃疸的患者心靈很脆弱，既要忍受原發病癥和合并癥的痛苦，還要面對死亡的威脅，往往情緒非常低落。術前應有針對性的做好患者的心理疏導[2]，耐心細致地介紹治療的方式、目的、術中可能出現的不適及配合方法，使患者理解引流治療的重要性，解除思想顧慮，積極配合治療。

1.3.1.2 術前準備 評估患者病情，做好碘對比劑和局麻藥物過敏試驗，測定凝血酶原時間、血小板計數、血型及肝腎功能等檢查。術前2 d應用抗生素治療，備齊手術器械及搶救器械藥品，術前4 h禁食，30 min肌內注射安定10 mg，非那根25 mg，開通靜脈通道。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 協助患者取舒適體位 患者取平臥位，右側胸部抬高10 cm，同時右臂置于頭側[3]。

1.3.2.2 密切觀察患者的病情變化 PTCD是經皮肝穿刺進入膽管，進針時囑患者憋氣，以提高刺入膽管成功率，減少肝組織損傷。穿刺成功進入膽道使用擴張導管、引流導管時由于擴張和牽拉的作用，患者疼痛比較劇烈，有時惡心嘔吐，大汗淋漓，痛苦呻吟。護士要嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸的變化，注意有無疼痛性休克的發生，發現異常及時報告醫師。可站在床邊給予患者安慰鼓勵，及時抹干汗液，患者頭偏向一側，以免嘔吐引起窒息。疼痛劇烈，可按醫囑肌注杜冷丁75～100 mg，必要時給予吸氧。

1.3.2.3 術畢協助醫師做好引流管的固定 引流管置放后應于穿刺點旁皮膚與導管一起縫2針并將線尾捆綁在導管上，用專用固定盤將導管牢牢固定在皮膚上，用無菌紗塊覆蓋傷口，并用彈性膠布妥善固定，防止滑脫，接上無菌引流袋。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 密切觀察生命體征的變化 PTCD術后24 h，患者需臥床休息，每2小時監測血壓、脈搏、呼吸1次，觀察24 h，并做好記錄。注意患者的意識及精神狀態變化。發熱、右上腹疼痛不適是PTCD術后常出現的癥狀，要密切觀察。手術當天多出現發熱，體溫37.5～38.0℃，患者會出現右上腹或肝區脹痛不適，持續2～3 d，可向患者做好解釋工作，鼓勵多喝水。如出現高熱不退伴惡寒，腹痛劇烈并伴有腹膜刺激征，應警惕膽道感染、膽汁性腹膜炎，要及時報告醫師[4]。

1.3.3.2 觀察引流液的性質和量 由于梗阻性黃疸患者膽道梗阻或合并感染，PTCD術后第1天膽汁呈黑綠色并有臭味，引流通暢逐漸轉為淡黃綠色或墨綠色，每天200～1000 ml。如術后24 h內導管引出膽汁有少量血性屬正常，導管引出新鮮血液或血性膽汁時間過長，應立即報告醫師，評估導管側孔是否在肝實質內或穿刺孔道有出血。

1.3.3.3 引流導管的護理 保持引流導管通暢，避免導管受壓、扭曲、折疊，引流管位置不能高于切口位置，以防膽汁逆流引起感染，為了防止導管堵塞，可根據引流情況，PTCD術后第2天每天用50～100 ml生理鹽水加慶大霉素16萬U沖洗1～2次，囑咐患者翻身、活動時注意保護導管，防止脫落。

1.3.3.4 觀察患者黃疸消退情況 注意觀察患者皮膚、鞏膜黃染有無減輕，皮膚瘙癢癥狀有無好轉，大小便顏色有無改變，精神狀態、胃口有無好轉等。本組66例成功內外引流者術后第1天，鞏膜黃染、皮膚瘙癢減輕，進食少量稀粥，精神好轉。

2 結果

本組穿刺成功施行膽道內外引流的66例（98.5%），1例術后脫管（1.5%），3例導管阻塞（4.5%），1 例穿刺不成功（1.5%）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸被發現時多已晚期，能作外科根治術僅占7%[5]，PTCD能迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力，從而使患者病情迅速得到緩解。PTCD雖然是一項微創治療技術，但畢竟屬侵入性操作，晚期癌腫的患者病情危重，惡病質、腹腔積液、多器官受損或功能減退等，復雜的病情和患者沉重的心理負擔給操作帶來更大的風險。所以術前對患者病情的評估、適應證的選擇和圍術期護理配合對減少手術風險非常重要。PTCD穿刺成功與術者操作技術及患者病情有關，本文1例患者穿刺不成功，后CT證實膽道被腫瘤侵蝕。PTCD術后的觀察和導管護理對于保持導管引流通暢及避免導管脫落十分重要，本組1例患者術后3 d導管脫落，就是患者行膽道內外引流術后起床活動不注意，導管脫落至皮下。3例導管阻塞因膽道感染嚴重，術后沒及時沖管消炎，炎性渾濁膽汁阻塞導管，后經介入導絲疏通，生理鹽水慶大霉素液沖管，行膽道造影術證實通暢后繼續引流。

[1]吳沛宏,黃金華,羅鵬飛,等.腫瘤介入診療學[M].3版.北京:科學出版社,2005:366.

[2]張玲,王芳玉,秦英,等.癌癥患者的身心護理體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(10):188-189.

[3]趙希轉.舒適護理在手術護理中的應用[J].中國當代醫藥,2009,16(12):106-107.

[4]武玉梅.護理安全的分析與對策[J].中國當代醫藥,2009,16(6):86-87.

[5]王建華,王小林,顏志平.腹部介入放射學[M].上海:上海醫科大學出版社,1998:113.