11例人工氣道意外拔出的原因分析及護理對策

廖常菊，明淑蘭，張會禮，鄒雪梅

（四川省自貢市第一人民醫院重癥醫學科，四川自貢 643000）

人工氣道意外拔出是指無拔管指征的患者，人工氣管意外脫出是一種較為常見的嚴重并發癥，患者可因失去有效呼吸通道而發生窒息，完全依賴機械通氣的患者可出現呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現肺泡低通氣，無論出現以上哪種問題均可危及患者生命。通過對我院重癥醫學科2008年3月～2010年3月氣管插管患者意外拔管的調查，分析發生的原因，并提出以下護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2010年3月我院重癥醫學科共收治380例次建立人工氣道（氣管插管和氣管切開）機械通氣的患者，有11例發生意外拔管，發生率為2.89%；其中，經口插管8例，經鼻插管2例，氣管切開1例；危重患者9例，手術患者2例；清醒患者9例，昏迷患者2例。

1.2 原因分析

1.2.1 疼痛不適 11例意外拔管的患者中有8例患者是經口氣管插管。口腔置管后口腔內異物存在，感到不適，加之導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者吞咽困難、疼痛不能耐受而拔管。

1.2.2 溝通障礙 11例意外拔管的患者中9例均在清醒的狀態下。由于人工氣道的建立造成患者暫時性失語，患者無法清楚地表達自己的意愿，加上醫護人員常忙于搶救及其他工作，忽略了患者的需要，要求得不到滿足。

1.2.3 缺乏適當的約束 臨床上常將煩躁不合作的患者進行肢體約束，但在此調查中，有1例清醒合作在解除約束時由于突然不耐受氣管插管而拔管；2例患者約束過松而拔管，1例患者約束的位置過高而拔管，1例患者抬起頭部使勁靠近手而強行拔管。

1.2.4 缺乏有效的鎮靜 對有意識障礙，煩躁，經口氣管插管的患者，口腔分泌物過多，使患者難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續有效的鎮靜也可導致意外管道拔出。

1.2.5 缺乏有效的固定 臨床上氣管插管均用膠布固定，但由于膠布容易受患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，膠布松脫后未及時發現和更換，導致意外管道拔出。

1.2.6 護理操作的不當 護士在進行護理操作時未妥善固定好導管，如為患者翻身、口腔護理時不注意技巧，有1例術后帶氣管插管在人工呼吸器簡易輔助呼吸下入ICU的患者，在搬運上床的過程中，由于醫護人員動作不協調，不慎使氣管插管被牽拉過度而脫出管道。

1.2.7 患者對疾病好轉缺乏信心 1例食管癌術后、氣管食管瘺的患者由于病情重，脫機困難，使患者缺乏戰勝疾病的信心，悲觀失望而做出拔管的舉動。

1.2.8 意外拔管的高危時段 11例意外拔管者中，有6例發生在晚上，3例發生在中午，2例發生在交接班期間，說明晚上、中午、交接班時均為監護人員相對少的時段，如果護士忙于工作不特別注意加強觀察巡視、心理護理等工作就容易發生意外拔管。

1.3 護理對策

1.3.1 增進患者的舒適感 在進行日常護理中，注意保護氣管插管，尤其是翻身、搬運患者的過程中，避免對管道的牽拉，刺激患者的咽部引起不適；加強口腔護理，保持口腔的清潔；在更換固定用的膠布時，應先用松節油或溶解劑外涂，再輕緩地揭下膠布，減少由于膠布粘貼帶來的皮膚損傷，使用約束帶的患者松緊度適宜[1]。

1.3.2 解除溝通障礙 溝通障礙時患者會體會更多的負面情緒反應。告知患者無法說話是暫時的，消除患者恐懼和緊張的心理[2]，教會患者使用手勢來表達簡單的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯狀；肚子餓，用雙手合成碗口狀；較復雜的需要或感受則通過寫字板書寫表達；無書寫能力者，提供圖文并茂的卡片。對意識清醒患者和昏迷患者家屬要加強人工氣道知識宣教，使他們理解并真正意識到此插管的重要性，對于患者的手勢、眼神、書寫等要認真領會、破解，關注患者情感體驗，盡量滿足患者的要求，使患者主動配合治療和護理。

1.3.3 及時適當的肢體約束 除昏迷患者，其他患者均在機械通氣開始時就予保護性約束，包括手術后麻醉未清醒時防止蘇醒過程中的躁動不安而發生意外。對于已明確氣管插管重要性且依從性好的患者，白天可解除約束，解除約束期間注意交班，并加強觀察，提高警惕，夜間仍予以約束，因夜間睡眠時易出現意識恍惚，容易發生意外，約束帶的位置不能離頭面部太近，床頭也不能搖得太高，約束時也要注意舒適性，常用附有軟墊的約束帶，松緊以能放入一指為宜，并觀察約束部位皮膚的顏色；側臥位時，雙手系在同一側，兩臂、兩膝間放置軟枕，將約束帶系于床欄時，要留一定的活動空間便于抓癢和打手勢。對于有拔管傾向、煩躁的患者，即使進行了約束，也可能強行掙脫拔管，應加強觀察，必要時予鎮靜藥物。

1.3.4 積極有效的鎮靜 需長期置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫囑及時合理地使用有效的鎮靜劑(如咪噠唑侖+芬太尼)，可防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療術后疼痛，不耐受氣管插管以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮靜劑、針痛劑，從而消除術后疼痛，使患者感覺舒適。有資料顯示發生意外拔管，患者合作情況下發生率為48%，患者躁動時發生率為61%，約束后的發生率為58%，鎮靜后發生率為12%[3]，可見僅僅約束患者不采取有效的鎮靜，僅比放任患者躁動的意外拔管發生率下降3%，并沒有解決根本問題，只有有效的鎮靜才能最終降低意外拔管發生率，因此要加強醫護配合，將患者鎮靜在一個合適的評分中非常重要。

1.3.5 切實有效的固定 選擇粘性好的綢子膠布固定，或專用插管固定貼，除此之外，用一條扁膠帶“8”字型加固于氣管插管上，再固定在患者的頭部，起到雙保險的作用，此方法可大大減少意外拔管的發生。要求護士每班檢查記錄氣管插管的深度，如有脫出及時調整。另外在固定呼吸機管道時，不宜過牢，應留有一定的活動范圍，尤其是呼吸機與氣管插管的連接宜采用可伸縮的接頭，防止患者輕微的轉動引起插管的脫出[4]。

1.3.6 加強對氣囊的管理 可以采用最小漏氣技術（氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出）和最小閉合技術（氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出），定期監測氣囊的壓力，及時調整氣囊內充氣量，使處于安全范圍[5]。氣囊處于放氣時，應及時交班，避免在協助患者活動時出現意外。

1.3.7 嚴格規范特殊操作 嚴格遵守有關特殊操作的步驟和注意事項：如翻身、叩背、吸痰、口腔護理、搬運患者等操作時，至少要有2～3名護士共同協助，特指定一人看管管道，操作前清理好患者身上各管道，監護線，松解約束帶再進行操作，翻身時，注意呼吸機管道跟隨，行口腔護理時，應兩人合作，一人操作，一人固定氣管插管，防止脫出[6]。

1.3.8 合理的護士排班 針對意外拔管發生的高危時段，實行彈性排班，以保證護理工作的質量和患者的安全。提醒當班護士多加留意，尤其是心理變化方面，在交班時對患者進行心理評估，對有的心理問題的患者要及時進行心理疏導，并做好防范措施，不能因工作忙而忽略或拖延。

1.3.9 鼓勵患者重拾信心 在患者情緒低落時，多給予關心和幫助。以搶救成功的案例來鼓勵患者；對其配合治療護理取得的成績及時予以肯定；對患者的疑問耐心解答，讓他們重拾戰勝疾病的信心。

2 結果

11例人工氣管意外拔出患者采取鎮靜、有效固定、再插管順利，無再次拔管發生。

3 討論

人工氣道和機械通氣的治療手段成功搶救了許多危重患者，但也給他們帶來了許多疼痛不適，加之特殊的環境、疾病本身引起的疼痛，語言溝通障礙，親人不在身旁，睡眠混亂等因素，使患者產生焦慮、躁動不安甚至譫妄，易導致意外拔管或不慎脫管。通過增進患者的舒適感、解除溝通障礙、及時適當的肢體約束、積極有效的鎮靜、切實有效的固定、加強氣囊的管理、正確的護理操作、合理的護士排班、鼓勵患者重拾信心等一系例護理措施，可有效預防人工氣道的意外拔出。

[1]鄺煥明.體外循環心臟術后的人工氣道護理體會[J].中國當代醫藥,2009,16(10):96-97.

[2]熊敏,劉塘君,張曼柯,等.預防氣管插管意外拔管的護理干預[J].國際護理學雜志,2008,27(1):56.

[3]劉大為.危重醫學主治醫生600問[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1998:230-231.

[4]賈靜.經口氣管插管患者意外情況的預防及護理[J].現代醫藥衛生,2006,22(3):410.

[5]李軍.喉癌術后人工氣道的護理體會[J].中國現代醫生,2009,47(13):87-88.

[6]高飛,柴艷華.人工氣道患者肺感染的預防與護理[J].中國現代醫生,2008,46(13):128-129.