臨床藥師參與1例十二指腸潰瘍伴出血患者的治療體會

譚玉金 ，曹 靜

（1.山東省臨沂市蘭山區計劃生育婦幼保健服務中心，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫院藥學部，山東臨沂 276000）

十二指腸潰瘍是一種常見的慢性消化道疾病，也是一種全球性的多發病。疾病的發生與幽門螺桿菌（Hp）感染、胃酸分泌過多、長期使用非甾體類抗炎藥等因素有關。現將筆者參與治療的1例十二指腸潰瘍伴出血患者的體會總結如下，就臨床藥師開展工作的切入點與同行們探討。

1 臨床資料

患者男，24歲，主訴“因間斷性上腹部不適，黑便1d”于2010年6月17日入院。病史：患者于2010年6月2日無明顯誘因出現上腹部不適，間斷性絞痛，饑餓時明顯，進食或用手按壓可減輕，伴腹脹、食欲減退。6月16日飲酒后出現黑便3次，量約200 ml，暈厥2次，伴頭昏、乏力。就診于當地醫院，給予止血、抑酸、輸血及補液等處理，患者仍間斷黑便，量約1 500 ml，為暗紅色血便。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。瞼結膜輕度蒼白，右上腹有壓痛。實驗室檢查：血常規，白細胞 11×109/L，紅細胞 2.82×1012/L，血紅蛋白 80g/L，血小板 103×109/L；大便常規：潛血（-）。 胃鏡：十二指腸球部潰瘍（A1期）。肝腎功能、電解質、血脂、血糖、凝血系列正常。Hp檢測陽性。診斷：上消化道出血；十二指腸球部潰瘍（A1期）。

入院后主要治療藥物：注射用埃索美拉唑鈉40 mg，ivgtt，qd，后改為奧美拉唑腸溶片 20 mg，po，bid；注射用生長抑素 3 mg，微量泵 ivgtt，250 μg/h；阿莫西林膠囊 1 000 mg，po，bid；克拉霉素片 500 mg，po，bid。

2 用藥方案分析及建議

根據患者病史、查體和輔助檢查結果，患者診斷明確。目前主要是上消化道出血，引起出血的原因是十二指腸潰瘍，應針對十二指腸潰瘍進行治療。十二指腸潰瘍治療原則：緩解患者癥狀，促進潰瘍愈合，預防并發癥和潰瘍再次復發。根據以上原則，結合患者病情，主要考慮給予以下幾個方面的治療：治療并發癥（止血）；促進潰瘍愈合（抑酸）；補液、營養支持治療；預防潰瘍復發（抗Hp）。

2.1 止血藥物選擇

對于上消化道出血的情況，首先要判斷出血是否還在繼續。患者入院前間斷黑便約1 700 ml，紅細胞2.82×1012/L，血紅蛋白80g/L，考慮出血量為中量。入院后，患者生命體征平穩，結合內鏡檢查，考慮暫無活動性岀血。對于無活動性出血且凝血功能正常的患者，不需要進行止血治療，只要預防出血即可。臨床藥師認為從藥物經濟學角度考慮，醫囑中生長抑素可以不用，醫師采納了藥師的建議。根據《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》[1]，抑酸藥物為一線止血藥物。抑酸藥能降低胃內酸度（胃內Hp達5.0以上），抑制胃蛋白酶活性，增強血小板的凝聚性，促進血液凝固，防止血塊溶解，達到止血和防止再出血的目的，同時又可促進潰瘍的愈合。

2.2 抗酸藥物選擇

抗酸治療是消化性潰瘍治療的關鍵環節，抗酸治療主要治療目的是減少胃酸分泌和胃蛋白酶的自身消化作用，促進潰瘍愈合。質子泵抑制劑能抑制壁細胞泌酸的最后環節H+-K+-ATP酶的活性，使H+不能由壁細胞胞內轉運到胞外，在胃腔內形成胃酸，減少胃酸對胃黏膜的刺激，起到保護潰瘍創面并促進其愈合的作用。醫囑中使用埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構體，埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構體，受CYP2C19基因多態性的影響大大減少，體內個體差異較小，口服后的首過效應少，生物利用度較奧美拉唑或R型異構體為高，半衰期延長2 h以上，因此藥效較奧美拉唑好而持久。

2.3 抗Hp藥物

患者出血停止72 h以后，可按照常規十二指腸潰瘍方案治療進行根除Hp治療。Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，Hp在十二指腸潰瘍患者中的檢出率為90%～100%[2]。國際上已對Hp相關性潰瘍的處理達成共識：不論潰瘍初發或復發，不論活動或靜止，不論有無并發癥史，均應該抗Hp治療，以加速潰瘍治愈，預防再次復發。我國“Hp感染共識”[3]中推薦的根除治療的一線方案為質子泵抑制劑或鉍劑+兩種抗菌藥物的三聯療法以及質子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物的四聯療法。鉍劑在服用后可產生黑便，容易干擾對出血情況的判斷，而且患者在治療中本身也需要使用質子泵抑制劑抑制胃酸，從藥物經濟學以及患者的依從性方面綜合考慮使用質子泵抑制劑+兩種抗菌藥物的三聯療法較為適宜。為該患者采取三聯治療方案：奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，po，bid）+阿莫西林（1g，po，bid）+克拉霉素（500 mg，po，bid），療程 1周。十二指腸潰瘍是一種容易復發的疾病，復發率高達約70%，該患者近期有出血史，建議患者在抗Hp治療結束后繼續抗酸治療4周，以提高潰瘍的治愈率，減少復發。用于明確Hp是否根除的復查應在根除治療結束至少4周后進行。

阿莫西林是最常用的抗Hp的藥物，體內體外均對Hp敏感，在胃內酸性環境中穩定，口服后能在胃內局部發揮抗Hp的作用。克拉霉素屬于大環內酯類抗菌藥，在酸性條件下穩定，易于吸收，是目前最強的抗Hp抗菌藥物，但單獨使用易產生耐藥性，因此應與阿莫西林聯合使用。臨床藥師應加強患者的用藥教育，讓患者一定按要求服用7d，否則不但會治療無效，還有可能導致體內的Hp產生耐藥性，當潰瘍再復發時就很難抑制它的生長。要告知患者阿莫西林和青霉素屬于同類抗生素，服用后可能出現皮疹、腹瀉、藥物熱甚至過敏性休克等不良反應。克拉霉素的不良反應主要為輕度的胃腸道反應如腹痛、腹瀉和轉氨酶升高，停藥后可恢復[4]。奧美拉唑腸溶片要整片吞服，不要嚼碎或壓碎后服用，可能出現的藥物不良反應有腹瀉、便秘、胃痛、惡心、噯氣、食欲缺乏、頭痛或眩暈、過敏反應等。一旦出現上述不良反應，請患者及時告訴醫師或藥師。

2.4 患者用藥教育

臨床藥師還應給予患者必要的生活指導，包括保持樂觀的生活態度和健康的生活方式，避免精神緊張、失眠；生活中要盡量避免煙、酒、咖啡、濃茶等可導致潰瘍復發的因素；避免長期服用對十二指腸黏膜有損傷的藥物，如消炎痛、阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質激素等。這類藥物除了對黏膜有直接刺激作用外，還可減少黏液生成，影響前列腺素合成。如果患者因其他疾病需要長期服用上述藥物，需要加服質子泵抑制劑等抑酸藥，預防十二指腸潰瘍及其并發癥的發生。

3 體會

臨床藥師參與藥物治療實踐，通過全面了解患者病情，結合治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動學等，從藥物選擇、用藥教育、藥物不良反應等方面尋找切入點，保障患者用藥更加安全、有效、經濟。

[1]李兆申,湛先保.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內科雜志,2005,40(1):73-76.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:387.

[3]中華醫學會消化病學分會.對幽門螺桿菌若干問題的共識意見(2003)[J].中華醫學雜志,2004,84(6):522-523.

[4]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社,2006:181.