單肺通氣的選擇與麻醉管理

詹 銳，董榮昌，楊 梅，汪 越，王譽霖

（安徽省宣城市人民醫院麻醉科，安徽宣城 242000）

目前，一些常見的胸外科手術大多采用單肺通氣，如食道癌根治術、左或右全肺及肺葉切除術、肺大皰切除術以及支氣管灌洗術等。隨著醫學的發展，電視胸腔鏡手術、肺移植術均要求實施有效的單肺通氣。過去曾采用支氣管堵塞器和單腔支氣管導管來達到雙肺分離的目的，但這些導管由于技術上的缺陷，現在已很少使用；目前各大醫院廣泛使用雙腔支氣管導管，這些導管有固定的彎曲，沒有脊鉤，避免了氣管撕裂，也降低了氣管扭曲的發生，其中首選的是一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw雙腔支氣管導管（DLT），分為35～41F幾種型號。一般成年男性患者選用39F雙腔支氣管導管，女性選用37F的雙腔管。我科2006～2009年對223例患者進行了單肺通氣麻醉，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

223例患者中，男182例，女41例；年齡18～81歲；其中食道癌103例，氣胸51例，肺大皰12例，肺癌38例，外傷性血氣胸和縱隔腫瘤19例。術前長期吸煙者152例，占68%，有心血管和慢性呼吸系統疾病者93例，占42%。左側插管161例，右側插管62例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉 0.10 g。 全麻誘導為：依次靜推咪唑安定 2 mg，丙泊酚 0.5～1.0 mg/kg，芬太尼 0.2～0.3 mg，維庫溴銨0.08～0.10 mg/kg，加壓給氧去氮 3 min 后，經口明視下插入Robertshaw雙腔支氣管導管。根據患者情況用鉗夾分隔聽診法或纖支鏡定位來調整導管位置及雙肺分隔情況。術中以小流量吸入異氟醚或靜推芬太尼以及靜推維庫溴銨維待麻醉。單肺通氣時，潮氣量控制在10～12 ml/kg，呼吸頻率在12～16次/min。特殊患者根據情況作一定的調整。

2 結果

223例患者中有212例術中SpO2維持在92%～100%范圍內，PetCO2控制在 35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內，有效率為95%；另有11例非肺切除手術SpO2在30 min內下降至90%以下，只好在術中特別需要時行短暫單肺通氣，其余時間行雙肺通氣以保證患者的分鐘通氣量足夠。所有患者在術后均能順利拔除雙腔導管。

3 討論

3.1 單肺通氣的標準

單肺通氣應該要達到以下三個缺一不可的標準：①雙腔氣管導管或支氣管導管的位置理想；②能達到有效隔離雙肺的目的；③能保證適當的通氣和氧合。單肺通氣可以根據麻醉醫師和手術醫師的喜好來完成，但必須嚴格掌握其適應證和禁忌證。麻醉醫生可以根據自己的熟練程度選擇合適DLT或支氣管阻斷管（BB）來達到肺隔離的目的。

3.2 DLT的選擇

①大小的選擇：選擇適當大小和型號的雙腔管是順利插管和成功單肺通氣的前提。在雙腔管的選擇中，氣管內徑和擬插側支氣管內徑起著重要的作用。對氣管內徑的確定有不同的方法，廣州利用X線片測得國人氣管內徑為成年男性（17.8±1.7）mm，女性（13.9±1.3）mm；筆者利用 X 線片或 CT 片發現氣管內徑個體差異很大；國外Hannallah等人認為氣管內徑值為 0.032×年齡（歲）＋0.072×身高（cm）-2.043，但這并非基于國人，套用也不太合適。大量臨床資料表明，利用CT片對患者選擇DLT比較理想，可根據氣管內徑選擇相對適合氣管和支氣管的雙腔管。②左右雙腔管的選擇：一般認為左側進胸選擇右雙腔管，右側進胸選擇左雙腔管，但由于右雙腔管插管時常因解剖關系使右上肺通氣不良或雙肺不能有效分隔，因而左進胸也可選擇左雙腔管。在任何情況下，右支氣管長度必須在10 mm以上，以此來容納支氣管套囊，太短必然導致失敗。

3.3 肺隔離的確定

插入雙腔管后，首先雙肺通氣要確定雙肺呼吸音相同，然后分別鉗夾一側導管，視察并聽診，以確定雙肺完全隔離。使用右雙腔管時，必須保證右上肺有良好的通氣；使用左雙腔管時，必須要知道左上葉支氣管有被導管過分進入左主支氣管而堵塞的危險。更精確的方法是使用纖支鏡，看到氣管隆突后再確定支氣管位置，不過這一操作需要有一定經驗的醫師方可完成。

3.4 單肺通氣的術中管理

患者轉為側臥位時，需要再次檢查雙腔管的位置，防止導管脫出等。潮氣量應從10 ml/kg開始，然后調整呼吸頻率以保持正常的PetCO2和SpO2，使PaO2保待在150～210 mm Hg范圍內，PaCO2為32～38 mm Hg。若出現低氧血癥，應通過纖支鏡對雙腔管重新定位。改善PaO2最有效的方法是對非通氣側肺使用氣道壓力為10 cm H2O的CACP，也可對通氣側肺行 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的 PEEP，防止肺萎縮；也可兩種方法同時使用，以保證充分的氧合，每隔45～60 min應使雙肺通氣10～15 min以防低氧血癥。應保持雙肺通氣的氣道峰壓在20 mm Hg，單肺通氣時在40 mm Hg以下，氣道峰壓突然升高提示外科操作導致 DLT移位引起通氣不足，應調整DTL位置。

3.5 拔管和術后插管

一般情況下拔管指征同普通全麻術后拔管相同，估計有呼吸困難和需要再次插管的，可以把雙腔管退至主支氣管，保持氣管套囊充氣，行雙肺通氣；也可換成單腔管。

總之，單肺通氣成功的關鍵為：①了解氣管和支氣管的解剖，熟悉DLT或BB的特點并做出適當的選擇；②對每個患者的氣道情況作出困難估計，檢查導管的氣囊，防止漏氣，避免發生問題；③插管時應反復聽診，必要時用纖支鏡插管以確保雙肺完全隔離。這是一種簡單、確切的單肺通氣方法，管理容易，效果肯定，安全性較高。

[1]Nygard E,Kofoed KF,Freiberg J,et al.Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease[J].Circulation,2005,111(17)∶2165-7210.

[2]Slinger P.Acute lung injury after pulmonary resection∶more pieces of the puzzle[J].Anesth Analg,2003,97(6)∶1555-1557.

[3]Cohen E,Eisenkraft JB,Thys DM,et al.Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation[J].J Cardiothoracic Anesth,1988,2(1)∶34-40.

[4]De Bellis P,Delfino R,Robbiano F,et al.High epidural thoracicanesthesia for pericardial surgery[J].Minerva Anestesiol,2005,71(10)∶595-599.

[5]趙景霞,袁桂枝,張義軒.電視胸腔鏡單肺通氣對血液動力學的影響[J].第四軍醫大學學報,2004,25(10)∶917.

[6]郭長春,李涵葳,李少君,等.兩種氣體持續氣道正壓在單肺通氣中對肺內分流與氧合的影響[J].中國急救醫學,2005,25(5)∶375-376.

[7]呂雄英,周志華,張和峰,等.雙腔支氣管插管行單肺通氣麻醉150例分析[J].浙江臨床醫學,2007,9(8)∶1138.