微創右腋下垂直小切口治療先天性心臟病

高興才，湯躍卿，彭月華，李永杰，彭梅先，趙 磊

（河南省漯河市中心醫院心胸外科&漯河醫專一附院，河南漯河 462000）

近年來小切口微創手術已廣泛應用于臨床，微創心臟外科亦發展迅速。2006年2月～2008年12月我院開展了右側腋下垂直小切口手術治療房、室間隔缺損，不完全性心內膜墊缺損共121例，取得了良好的臨床效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組121例患者中，男71例，女50例；年齡1～42歲，平均 6.5 歲；體重 6.5～56 kg，平均 18 kg。 房間隔缺損共 39 例，其中繼發孔缺損共32例，包括上腔型5例、下腔型12例、中央型8例、混合型7例；原發孔缺損7例，缺損直徑8～38 mm，合并部分性肺靜脈異位引流6例。室間隔缺損77例，其中膜部及膜周型62例，干下型15例，缺損直徑5～21 mm。不完全性心內膜墊缺5例。全組病例發育尚可，部分患者有反復肺部感染史。心臟聽診可聞及收縮期雜音。心臟三位片示：心臟稍大，雙肺充血。心臟超聲示：左向右分流，部分患者有少量右向左分流。

1.2 手術方法

全組在氣管插管靜脈復合麻醉下，左側臥位。右側腋中線垂直切口，上端起于腋窩下緣，切口長度7～12 cm。切開皮膚、皮下及游離肌層，由第4肋間入胸。于右側心包隔神經前方2 cm縱形切開心包，上至主動脈與心包返折，下端止于膈肌前并行“T”形切口。右側心包緣固定在紗布墊上，左側心包緣固定在前胸壁相應部位以顯露心臟。心外探查，了解震顫部位。肝素化后，常規建立體外循環，經右房切口完成手術。房間隔缺損直接縫合4例，用滌綸補片修補35例；室間隔缺損直接縫合6例，補片71例；不完全性心內膜墊缺5例均應用牛心包片矯治。全組體外循環時間30～126 min，升主動脈阻斷15～58 min。手術結束后，間斷縫合心包。右側腋中線第7肋間放置胸腔引流管。第4肋間用10號絲線固定，縫合肌層、皮下，并用可吸收縫線行皮內縫合。

2 結果

全組無死亡病例，無氣栓、昏迷及嚴重心律失常并發癥。4例并發右肺部分不張，經抗感染、霧化、拍背及鼓勵患者咳嗽、咳痰治療后，均肺完全膨脹。術后出血60～350 ml。術后心臟雜音消失，切口疼痛輕。應用抗生素5 d，切口甲級愈合，勿需拆線。術后6～9 d痊愈出院。隨訪3～18個月，均恢復正常活動，心臟超聲檢查無殘余分流。由于切口小，并處在隱蔽部位，患者家屬非常滿意。

3 討論

微創心臟外科技術要求在完成普通心臟外科手術所能完成的各項技術指標的基礎上，盡可能減輕手術對患者的各種創傷（肉體創傷、心理精神創傷）以利患者早日康復，提高患者術后生活質量[1]。傳統的心臟手術徑路為胸骨正中切口。由于劈開胸骨手術創傷較大，術后胸骨畸形等并發癥較多，而且正中皮膚瘢痕明顯，影響美觀，對患者心理產生不利影響[2]。筆者采用右側腋下垂直小切口手術克服了上述弊端，具有明顯優點：①切口位于腋下，瘢痕小而美觀，對患者心理影響小。②切口經背闊肌與胸大肌之間，僅切開部分前鋸肌，且遠離乳內動脈及胸肋關節，可避免損傷，因此創傷小，疼痛輕，術后恢復快。③術后滲血少，幾乎不需要輸血，且住院天數減少，總住院費用低。④手術過程相對容易，關胸快，無需特殊器械，不影響手術區暴露。與常規體外循環手術相比，心臟排氣止血容易。⑥假如以后再要進行胸骨切開術，也相對容易，因胸骨后心包未損傷，可保護心臟。⑥保持了胸廓連續性及穩定性，避免了術后胸骨畸形、胸骨感染等并發癥。

右腋下垂直小切口手術徑路適用于房間隔缺損，膜部、膜周及干下型室間隔缺損，左房黏液瘤，肺動脈瓣狹窄及三尖瓣病變，甚至對動脈導管未閉、二尖瓣成形、部分法洛四聯癥的根治，經右腋下小切口也并非手術禁忌證[3]。

術中注意事項：①切開肋間時，緊靠第5肋骨上緣，避免損傷肋間血管神經；②將心包右側緣縫在紗布上，左側心包緣縫合固定在胸壁上，升主動脈兩側心包折返充分吊起，使升主動脈、右房及上下腔靜脈變淺，術野得到滿意顯露；③如遇心臟過大、術野較深者，下腔靜脈套阻斷帶困難時，可采用先插管轉機，后套帶，以避免損傷下腔靜脈及右房后壁；④干下型室缺的修補及右室流出道狹窄的疏通對術者要求較高，筆者采用心臟下面墊一塊冰鹽水紗布，將心臟墊起來，稍加牽拉就可以暴露右室流出道，亦可完成，但難度較大[4]。

筆者認為，經右腋下垂直小切口手術矯治簡單的先天性心臟病是安全、有效、可行的；而對于手術前診斷不明確的先心病或復雜型先天性心臟病，應選用胸骨正中切口較為安全。

[1]Cosgrove DM,Sabik JF.Minimally insasive approach for aortic valve operation[J].Ann Thorac Surg,1996,62∶596.

[2]Laussen PC,Bichell DP,Mcgowan FX,et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy[J].Ann Thorac Surg,2000,69(2)∶591-592.

[3]劉迎龍,閻軍,李守軍,等.右外側小切口剖胸在先天性心臟病手術中的應用[J].中國微創外科雜志,2003,3(5)∶382-383.

[4]吳清玉,羅國華,李守軍,等.胸部不同切口治療小兒常見先天性心臟病的比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2004,11(2)∶81-83.