個體化血液透析質量管理

鄧雪梅

（沈陽醫學院奉天醫院血液凈化室，遼寧沈陽 110024）

隨著尿毒癥患者的不斷增加，透析中心的規模會不斷擴大，如何提高透析中心的管理水平，以保證透析中心的質量，滿足患者對透析服務的要求，個體化透析顯得非常重要。一個完整透析過程包括患者的透析前準備（如病情了解，診斷確定，透析機和透析液準備，透析器準備，血管通路的準備），透析循環的建立（包括血管穿刺，循環建立，參數選擇，癥狀檢測，并發癥處理等），透析結束（患者撤離透析，效果評價，信息反饋等）[1]。現將我院進行個體化透析的情況報道如下：

1 一般資料

2007年透析患者94例，完成透析次數10 055次；2008年透析患者98例，完成透析次數11 658次。患者年齡26～83歲，原發病主要為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性間質性腎炎、高血壓腎病、多囊腎。2007年長期頸內靜脈置管者3例，2008年長期頸內靜脈置管者2例。

2 我院個體化透析質量的技術因素

主要表現在以下幾方面:

2.1 透析器

透析器是影響透析效果的關鍵因素，包括透析器的有效面積超濾性能、膜的生物相容性等。我院均采用透析器一次性使用，避免了交叉感染，另外我中心根據患者的不同情況進行個體化的透析，對于營養狀態較好、活動量大、干體重大的患者采用大面積透析器透析，而對于皮膚瘙癢重、失眠、貧血難以糾正等中分子毒素蓄積較多的患者采用透析膜孔徑大的透析器，或進行血液透析濾過及灌流，從而大大降低了透析并發癥的發生。

2.2 透析用水

水處理設備作為血液凈化系統的一個重要組成部分，越來越被重視，常規透析時患者透析液流量一般500 ml/min。在透析液中的小分子物質可彌散通過透析膜進入患者血流，高通量透析時存在液體反超濾進入患者血液，因此水的純化處理十分必要[2]。我院使用超純水處理系統，大大減少了透析過程中不良反應的發生。

2.3 透析液

透析液也是透析過程中的關鍵因素。透析液是由氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂、醋酸和碳酸氫鈉等按一定處方制成的供血液透析時使用的一種無菌制劑，配制時一般制成35倍濃縮液，使用時以純水稀釋。我院選用的是廠家生產的透析液[3]，根據患者血中的離子濃度來調整透析液，例如對于不同血鉀濃度的患者采用不同鉀濃度的透析液，嚴格進行三查七對制度。另外，我院采用超純水透析，每月做細菌培養1次，每3個月由工程師消毒并負責沖洗干凈，避免污染導致透析過程中患者發熱或寒戰等不適反應的發生。正常細菌不能通過人工腎膜，但其產生的內毒素可通過人工腎膜進入人體內，高水平的內毒素可導致患者急性致熱原反應，使患者產生低血壓、肌肉痙攣、頭痛、發熱等，長期內毒素刺激可造成血液透析患者長期并發癥，如腕管綜合征慢性炎癥反應及感染等。因此，避免污染，嚴格消毒可大大減少透析患者并發癥的發生。

2.4 透析液溫度

透析液溫度和環境溫度影響透析患者血壓已被證實，低體溫透析對于心血管功能不穩定的患者，特別是對常溫透析發生癥狀性低血壓的患者是個有效的方法。我們對于透析過程中易于發生低血壓的患者采用低溫透析，大大降低了透析過程中癥狀性低血壓的發生率。同時還有研究發現低體溫可以導致心率加快，心排出量、全身血管阻力以及血壓增加，血流動力學穩定，增加心室收縮，因此有利于低血壓患者，降低死亡率。此外低溫透析本身有利于細胞因子和其他炎癥介質的清除[4]。

2.5 個體化抗凝

根據病情調整肝素用量，對于高凝患者給予增加肝素劑量，對于低中危出血傾向患者給予小劑量肝素抗凝，或于透析后給予魚精蛋白中和，對于活動性出血、高危出血傾向者給予無肝素透析，應用生理鹽水定時沖洗透析器或枸櫞酸鈉體外抗凝治療等減少了出血發生率。

3 個體化透析質量的人為因素

3.1 提高透析醫護人員的專業技術水平和工作態度

我透析中心每周組織專業培訓及考試，使醫護人員熟悉各種透析方式的原理、操作方法，熟練掌握急性心力衰竭、透析低血壓、高血壓、透析失衡綜合征、首次透析器使用綜合征等并發癥的護理，熟悉充分透析的概念和意義，熟悉抗凝藥物的作用特點及應用，了解透析慢性并發癥的產生機制和干預等。加強工作責任心，嚴格執行三查七對制度，指定專業巡臺護士，每小時記錄血壓、心率、脈搏、血流量及脫水量等，透析前反復查對透析液、透析器是否正確，杜絕事故發生。

3.2 了解患者及家屬心理狀態

良好透析效果的取得需要患者和醫護人員共同努力，醫療方案的實施需要得到患者的理解和配合，因此對患者的教育尤為重要，我們將患者分配給指定的護理人員，對患者進行一對一教育，了解患者的營養狀態，指導飲食治療及對血管通路的護理等，了解患者及家屬的心理狀態，及時給予心理疏導，使患者從身體上和精神上都能保持良好的狀態[5-6]。

4 透析室消毒隔離管理

透析中心的工作人員進入透析室要換衣服、帽子、拖鞋，操作時必須戴口罩。每次操作前應洗手，給患者穿刺時帶手套。透析室內無菌物品與污染物品應分別放置，治療室、透析室應保持整潔，每日用消毒液拖地3次，紫外線消毒每日2次，透析器管路均為一次性使用，患者床單、被套每用一人次后及時更換。凡被血液污染的被服、儀器、地面等需化學消毒處理再使用。透析機每完成一人次透析后應進行消毒，棄去的透析器，管路要按照規定毀形后集中處理。嚴格限制非醫療人員及家屬進入血液透析室清潔區。血液透析中心每月做空氣和透析用水細菌培養1次并記錄。

5 血液透析中心個人病歷資料管理

我透析中心保存資料包括透析記錄單，患者透析病例化驗及其他實驗室檢查結果，輸血記錄等需要保存的資料。所有的資料有專人管理，并有固定保存地點。

我科室通過進行個體化血液透析大大減少透析相關并發癥的發生，保證了透析質量。2007～2008年出血發生率由5%降至3%，低血壓的發生率由15%降至10%，感染的發生率由11%降至8%，高血鉀的發生率由8%降至3%，2007年死亡率為5%，而2008年死亡率為3%。

筆者還在進一步地探索開展各種血液凈化新技術、新療法，并進行臨床資料的收集和整理，不斷提高透析質量，以提供更優質的透析服務。

[1]劉必成,王艷麗,楊金芳.血液透析質量管理和持續性質量改進淺論[J].中國血液凈化,2003,2(9):508-511.

[2]葉朝陽.血液凈化的水處理配置和質量控制要求[J].中國血液凈化,2009,8(8):417-419.

[3]茅淵口.臨床血液透析質量管理的見解[J].實用醫學雜志,2008,24(19):3323.

[4]王質剛.血液凈化學[M].2版.北京:北京科學技術出版社,2003:177-179.

[5]馬櫻.心理護理在血液透析護理中的影響[J].中國現代醫生,2008,46(22):103-104.

[6]羅春招.維持性血液透析患者營養狀況分析及護理對策[J].中國現代醫生,2008,46(15):49-50.