鹽酸替羅非班與硝酸甘油對AMI急診PCI術中無復流的影響

066100 秦皇島市北戴河醫院 逄忠利 梁軍濤 趙永茂 王劍偉 劉平

鹽酸替羅非班與硝酸甘油對AMI急診PCI術中無復流的影響

066100 秦皇島市北戴河醫院 逄忠利 梁軍濤 趙永茂 王劍偉 劉平

目的 探討冠脈內應用鹽酸替羅非班與硝酸甘油對急性心肌梗死(AMI)急診PCI術中無復流的影響。方法 選擇冠脈介入治療的AMI患者262例，術中發生無復流36例，隨機分為硝酸甘油組和替羅非班聯合硝酸甘油組，觀察術中TIMI血流、冠脈內有創血壓、心率以及住院期間及術后1個月主要心臟不良事件發生率。結果 兩組對比，硝酸甘油組26.3%患者梗死相關動脈血流可達TIMI 3級，聯合組82.4%患者血流可達TIMI 3級(P＜0.05)。冠脈內有創血壓、心率相比差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組住院期間及術后1個月均無死亡、再次心梗、心絞痛等主要心臟不良事件發生。結論 冠脈內應用鹽酸替羅非班聯合硝酸甘油可顯著改善AMI急診PCI術中無復流現象，不增加出血及心臟不良事件的發生。

急性心肌梗死；急診PCI；鹽酸替羅非班；硝酸甘油；無復流

直接經皮腔內冠狀動脈介入治療(PCI)能迅速開通急性心肌梗死相關動脈，恢復心肌有效再灌注，是降低急性心肌梗死(AMI)死亡率的有效措施之一。然而急診PCI支架內血栓發生率卻可高達2.9%，冠脈內大量微小血栓形成或斑塊脫落導致遠端血管栓塞常會產生無復流或慢復流現象，從而影響急診介入治療的療效，也是術后發生心血管事件的主要原因。本文旨在探討冠脈內應用鹽酸替羅非班與硝酸甘油對急性心肌梗死急診PCI術中無復流的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月—2009年12月我院冠脈介入治療的ST段抬高型急性心肌梗死 (STEAMI)患者262例，術中發生無復流36例，年齡(57.4±11.1)歲。將無復流患者隨機分為硝酸甘油組和替羅非班聯合硝酸甘油組，硝酸甘油組19例，聯合用藥組17例，觀察用藥后TIMI血流改變、冠脈內有創血壓、心率以及住院期間及術后1個月內主要心臟不良事件發生率。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 ①持續性胸痛時間大于30 min，含服硝酸甘油不緩解。②心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV。③血清肌酸激酶≥正常值上限2倍，肌鈣蛋白陽性。④起病12 h內。

1.2.2 排除標準 ①急性非ST段抬高心肌梗死。②1個月內冠狀動脈旁路移植術(CABG)。③2周內有外傷史或長時間心肺復蘇史。④對鹽酸替羅非班過敏，既往有出血、凝血疾病和血小板減少癥。⑤嚴重高血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑥嚴重肝腎功能障礙。⑦年齡超過75歲。

1.2.3 給藥方法 入選患者術前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，進導管室行急診冠狀動脈介入手術(PCI)。術中發生無復流(冠脈TIMI血流≤2級)36例，隨機分為硝酸甘油組19例，替羅非班聯合硝酸甘油組17例。硝酸甘油組給予硝酸甘油200 μg導管內注入，2 min后重復冠脈造影，如血流無改善，再次給予硝酸甘油200 μg導管內注入。聯合用藥組先給予硝酸甘油200 μg導管內注入，2 min后重復冠脈造影。如血流達TIMI 3級，認為有效；如果無效則給予鹽酸替羅非班10 mL(0.5 mg)導管內注入，2 min后重復冠脈造影，如血流未達TIMI 3級，再次給予鹽酸替羅非班10 mL(0.5 mg)導管內注入，5 min后重復冠脈造影，并維持靜脈泵入0.15 μg/(kg·min)鹽酸替羅非班24～72 h。兩組術中肝素用量均為8 000～10 000 U，術后維持血壓在100～120/70～80 mmHg水平，保持冠狀動脈的灌注壓，低分子肝素5 000 U皮下注射，1次/12 h，持續7～10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCI術中用藥后梗死相關動脈(IRA)TIMI血流改變情況 依據TIMI試驗所提出的分級指標。

1.3.2 冠脈內有創血壓及心率變化

1.3.3 住院期間24 h及30 d復合終點心血管事件 包括：①任何原因的死亡。②再發心肌梗死。③頑固性心肌缺血狀態。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組對比硝酸甘油組可以使26.3%(5/19)的患者血流改善，達TIMI 3級，聯合用藥組可以使82.4%(14/17)患者血流改善，達TIMI 3級，差異有統計學意義(P＜0.05)。冠脈內有創血壓、心率變化兩組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組住院期間及術后1個月均無死亡、再次心梗、心絞痛等主要心臟不良事件發生。

3 討論

AMI是心血管疾病中最危重的急性事件，未能接受溶栓或急診PCI治療的患者住院病死率高達10%～20%。PCI能開通梗死相關動脈，是治療STEAMI的有效手段。然而急診PCI支架內血栓發生率可高達2.9%，冠脈內微小血栓形成或斑塊脫落導致遠端血管栓塞，常會產生無復流或慢復流現象，從而影響急診介入治療的效果。國外臨床試驗TIGER-PA[1]結果表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的早期應用，可提高梗死相關血管的冠脈TIMI血流，從而降低PCI術后心血管事件的發生率，改善患者的近期和遠期預后。

鹽酸替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性抑制纖維蛋白原介導的血小板聚集，防止血小板血栓形成，減輕了病變部位的血栓負荷，使無復流現象明顯改善，降低了心臟復合終點心血管事件發生率。其半衰期為2 h，起效快，給藥后5 min對血小板的抑制作用可以達到96%[2]，適用于AMI患者急診PCI術中無復流的治療。本研究組術中發生無復流現象36例，對照組用藥后可使26.3%的患者TIMI血流達到3級，研究組用藥后可使82.4%患者TIMI血流達到3級，兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術中冠脈內有創血壓、心率變化及住院期間主要心臟不良事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。鹽酸替羅非班的主要不良反應是出血，研究組有2例尿潛血陽性，停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。多數臨床研究表明[3]：急診PCI術中冠脈內給予鹽酸替羅非班治療，梗死相關血管能獲得更好的TIMI 3級血流，殘余狹窄較輕，心肌灌注更好，心功能恢復滿意。早期開通冠脈，既可改善冠脈血流，又減少術后再梗死，不增加出血并發癥，從真正意義上挽救心肌，改善患者的預后。

[1]尹秋林，洪浪，王洪，等.急性心肌梗死介入治療中冠脈內注射替羅非班對TIMI血流的影響[J].實用臨床醫醫學，2007，8(2)：79-80．

[2]唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究[J].中國介入心臟病學雜志，2006，14(2)：97-99．

[3]唐強，郭來敬，張樹和，等.鹽酸替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死急診PCI中的安全性分析[J].心肺血管病雜志，2007，26(1)：21-23，29．

1005-619X(2010)08-0748-02

2010-04-28)