硬膜外腔注入膠原酶治療腰椎間盤突出癥45例療效觀察

750002 寧夏工人醫院 朱立新 李明鋒 趙全生 勉麗君

近幾年膠原酶治療腰椎間盤突出癥全國各地都已開展，從注射部位講，有盤內注射、盤外注射、盤內外聯合注射；從注射途徑上講，有經椎間孔、經小關節內側緣、經骶裂孔、經棘突間隙注射等，大部分操作需CT或C臂機準確定位。我院從2004年5月開始進行硬膜外腔注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥，至2006年10月共治療45例，經2～4年隨診，效果確切，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45例，男31例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡41.5歲；病程1月～5年以上；初發36例，復發9例；L4～526例，L5S112例，L4～5、L5S15例，L3～4、L4～5、L5～62例。所有病例臨床表現典型[1]，且均經CT或MRI證實并排除腫瘤、結核、骨質疏松、椎管骨性狹窄、突出物鈣化及膨出、脫出等情況，無出凝血障礙、感染等禁忌證，所有患者均為住院病人，做常規檢查，治療前禁飲食，予以鎮靜等準備工作。

1.2 治療方法 患者進手術室，患側向下側臥于手術床上，用一次性硬膜外麻醉包按硬膜外麻醉操作常規在病變椎間隙穿刺并向患側置入硬膜外導管，注入1.2%～1.5%利多卡因5 mL，觀察30 min無全脊髓麻醉表現，且患肢放射痛減輕或消失，即證實導管在病變處硬膜外腔，則可緩慢注入膠原酶4～6 mL(1 800～2 400 U)，觀察60 min無異常反應則拔管。拔管前注入曲安奈德20～40 mg，完畢回病房俯臥位8 h，臥床休息至少3 d，給予預防感染等治療，同時密切觀察病情變化。

2 結果

治療結束后12～72 h有29例臨床癥狀完全消失，病程為3月以內，其中27例為45歲以下初發病例，2例為50歲以下初發病例；11例36 h后臨床癥狀逐步明顯減輕，為50歲以下初發或二次復發病例；3例1周后開始好轉，癥狀減輕，為50歲以下多次反復發作病例；2例無效，為50歲以上合并中、重度椎體骨質增生、多間盤突出及多次反復發作病例。結果為45例中治愈29例，顯效11例，好轉3例，無效2例。治愈率為64.4%，有效率為95.6%。通過隨診大部分患者活基本正常。同時堅持腰背肌鍛煉，預防復發。

3 討論

腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的主要機理目前認為是物理壓迫、化學刺激、免疫、淤血、脊神經根高張力等所致，其中涉及到解剖結構、生理病理、生物化學等諸多方面。除了突出的髓核壓迫神經根外，髓核破裂釋放的組胺物質所引起的化學炎癥能使機體產生強烈的疼痛。這些炎癥物質包括糖蛋白、神經肽、磷酸酶、緩激肽、前列腺素及白三烯等神經源性及非神經源性介質，刺激神經根產生疼痛，引起神經組織毛細血管通透性增加，組織充血水腫，產生一系列臨床癥狀。膠原酶是從微生物的發酵液中提取的一種酶制劑，具有生物作用的專一性，能在生理pH和溫度條件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結構使其分解，而人體椎間盤的主要成分即為膠原蛋白組織，分解后突出的椎間盤組織變小，甚至消失。膠原酶治療椎間盤突出癥已有多年臨床實踐，已被證明治療效果是肯定的。近幾年這種方法已從大醫院向中小醫院發展。操作方法多種多樣：有盤內注射、盤外注射、盤內外聯合注射；途徑有經椎間孔進入、小關節內側緣進入、骶裂孔進入、棘突間隙進入等[2]。有的操作要求定位準確，必須借助CT或C臂機等定位、造影才能進行，但這種操作方法對醫務人員有X線危害。通過病變棘突間隙穿刺至硬膜外腔后并向患側側隱窩置管注射膠原酶至突出物周圍(即盤外注射)[3-5]，利用藥物滲透作用使膠原酶接觸到突出物，對突出物進行溶解，溶解的程度取決于突出物突出時間、大小及和膠原酶接觸的程度。突出時間短、突出物小、和膠原酶能充分接觸，則溶解徹底，治療效果明顯。若突出時間長、突出物較大、突出物已變性、突出物周圍有粘連、膠原酶不能和突出物充分接觸，則溶解不徹底，治療效果不好或無效[6]。

通過我們對45例病例分析得出結論：年輕病例(45歲以下)、病程短(3個月以內)的病例、初發病例、單間盤突出病例、無并發癥(椎體嚴重骨質增生等)的病例治療效果較好。即要把握好適應證，病例選擇的好，效果就好，治愈率就高。這種治療操作簡單，不需要CT或C臂機定位，適宜于中小醫院開展。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛生出版社，2004：194.

[2]路靜，常曉濤，李義凱.膠原酶髓核溶解術的穿刺方法及存在的問題[J].頸腰痛雜志，2004，25(3)：209-210.

[3]李光新，陳桂華，李云芬，等.硬膜外腔后間隙置管注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥25例[J].頸腰痛雜志，2003，24(5)：289-290.

[4]奚小冰，劉孚瑛，杜寧，等.膠原酶盤外持續給藥治療腰椎間盤突出癥184例隨訪觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11(4)：220-221.

[5]崔鳳德，馮亮，龍新平.導管法膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥589例[J].中國骨傷雜志，2004，17(6)：329-331.

[6]劉國輝，楊述華，杜靖遠，等.膠原酶治療腰椎間盤突出癥效果欠佳的原因分析[J].頸腰痛雜志，2004，25(5)：312-314.