我院治療銀屑病概況與體會

437100 廣州軍區武漢療養院溫泉康復療養區 范平 姜功平 張禁 黎超 楊明輝

我院自1949年始，醫務人員就利用得天獨厚的天然溫泉水，對內科、外科、風濕科、運動系疾病科及皮膚科等科室的一些疾病或傷痛的治療與康復療養進行了不斷深入地研究。尤其對銀屑病的治療與康復療養研究，經過不懈努力，積累了較為豐富的臨床經驗，創造了較好的業績。特別是10余年來，在廣大患者和社會的支持下，醫院的聲譽不斷提高，吸引越來越多的境內外患者尋治于此，從而促進了醫院銀屑病治療與康復療養研究的發展。

1 銀屑病治療概況

20世紀50—70年代初，醫院皮膚科診治的銀屑病患者主要為軍內人員。70年代軍隊醫院逐步向社會開放后，來自地方的患者逐年增多。醫務人員結合天然溫泉，利用豐富的軍內外病人來源，不斷對銀屑病的治療和康復療養進行研究，先后研制出32種治療銀屑病的外用藥，并于70年代初在國內首先配制出蒽啉軟膏用于治療銀屑病。半個多世紀以來，醫院皮膚科先后發表有關銀屑病臨床研究或含有銀屑病章節的專著共9部，獲得銀屑病研究科技進步獎及成果獎6項。

2005—2009年，醫院皮膚科平均每年接診各類皮膚病患者平均約11萬人次，其中銀屑病病例平均9 230人次，占皮膚科門診總量8.4%。收住院銀屑病病例年平均1 680人次，占銀屑病門診總量18.2%。不同的病例、不同的治療方案或療法的組合，治療效果亦不盡相同。統計近8年7 927例住院治愈病例的住院時間為13～127 d，平均44.7 d。2001—2006年5年間的一組2 993例尋常型病例治療總結[1]，其中住院7～30 d(平均22.2 d)389例，臨床痊愈21例(5.4%)，好轉291例(74.8%)，無效77例(19.8%)；住院31～92 d(平均48.9 d)2 604例，臨床痊愈2 546例(97.8%)，好轉58例(2.2%)。其主要治療方法是中西醫療法結合，藥物療法與溫泉等自然和人工因子療法結合，藥物治療與心理調適結合。43例不穩定性銀屑病病例治療總結[2]，經綜合性治療，共住院58～165 d，結果臨床痊愈29例(67.4%)，顯效10例(23.3%)，好轉4例(9.3%)。而總結泛發性膿皰型銀屑病29例[3]，其中以溫泉浴+阿維A+昆明山海棠組治療效果最好，治療26～54 d，平均40 d痊愈。通過對治療及康復療養方法的不斷創新以及引進新的治療理念和方法，使療效不斷提高，治療顯效和痊愈的時間又有進一步的縮短。

2 銀屑病治療基本方法

2.1 藥物療法

2.1.1 內用西藥 主要有抗生素類、抗組胺藥及維生素類。已使用糖皮質激素者，入院后即逐漸減量至停用，代之以其他療法。泛發性膿皰型、不穩定型病例擇用阿維A、甲砜霉素、紅霉素、青霉素、頭孢類及糖皮質激素等。關節病型病例，擇用抗炎松、芬必得、萘普生等。

2.1.2 內用中藥 主要是依據血熱、血瘀、血燥分型，辨證給予清熱解毒、活血化瘀、養血潤燥、祛風除濕等不同復方中藥煎劑治療。但各復方中均不使用蜈蚣、烏梢蛇、全蝎、狼毒以及含汞、砷等易致敏或毒副作用較大的藥物。中成藥有復方丹參注射液、昆明山海棠、六味地黃丸、復方甘草酸苷等。

2.1.3 外用藥物 分為院制外用藥和采購外用藥。院制外用藥均為具有軍隊批準文號的自研自制藥。如不同濃度的松餾油軟膏，不同濃度的水楊酸或復方水楊酸軟膏，不同濃度的復方松餾油軟膏或糊劑，多種糖皮質激素乳(霜)劑，煤餾油乳劑，不同組方的多種中草藥酊劑或搽劑，以及維甲酸軟膏、蒽啉軟膏等為常用或較常用藥物。采購外用藥主要有達力士(卡泊三醇)、得膚寶(卡泊三醇倍他米松軟膏)、他扎羅汀凝膠等。主要用于皮損面積較局限者，特別是皮損較肥厚者。可單獨使用，亦可與其他藥物聯合使用，通常采用序貫療法[4]。

2.2 物理療法

2.2.1 溫泉水療 我院溫泉屬于硫酸鈣型高熱泉，水量充沛，水溫57℃，pH 7～7.4[5]。水中主要成分有氡、SO2-4、HCO-3、Ca2+、Mg2+，另還有10余種次要成分。總硫量0.8 mg/L，總堿度2.5 mE/L，總酸度0.7 mE/L，氡含量11.8 mE/L，礦化度1.9 g/L。該泉屬于醫療型礦泉，經測定曾命名為“硫磺石膏泉”(1953)和“氡泉石膏水”(1964)。其理化性質，對銀屑病等許多皮膚病和系統性疾病具有治療和調理作用，對亞健康人群具有康復作用[6]。根據需要，可安排患者進行溫泉浸浴、沖浪浴及水中運動等。同時應注意掌握水溫和浸浴持續的時間。要告知患者注意事項，以期提高療效并確保安全。

2.2.2 光療法 有PUVA、NB-UVB和日光浴。日光浴為溫泉浸浴后，患處先行涂搽煤焦油乳劑(或不用)，然后再接受日光照射。

2.2.3 藥浴及藥物熏蒸浴 熏蒸浴尤適合于關節型病例以及穩定期皮損較肥厚的病例。

2.3 心身調適

2.3.1 教育引導 通過座談交流、科普教育、指導治療及護理等方式，使患者熟悉疾病，懂得護理，減少緊張，樹立信心，有利于提高其治療的依從性和療效。

2.3.2 放松訓練 方法有生物反饋訓練、平臥腹式呼吸訓練及靜坐訓練等，通過訓練以期降低患者心理及神經的緊張度。

2.3.3 音樂療法 在水療場所、治療場所、日光浴場、活動運動場所及病房內設置音樂設施，適時播放有所選擇的音樂，有利于緩解患者的急躁、憂傷、悲觀等不良情緒，昂揚其樂觀精神。

2.3.4 運動療法 指導并鼓勵患者堅持有規律地進行適合自身、適合環境、適合季節而且適度的身體鍛煉。

上述溫泉水療、中西藥療法、物理療法及心身調適等基本方法應有針對性地相互結合使用，同時強調系統觀念和治療的個體化。

3 銀屑病治療若干體會

研究表明，銀屑病不單單是一種表皮性疾病[7]，它屬于心身性疾病的范疇[8]，是一種多基因遺傳、能被多因素激發、被免疫誘導并致使表皮過度增殖的炎癥性疾病[9]。這些因素和機制形成了一個復雜的網絡，從而導致了銀屑病發病的多中心性和治療的復雜性[9]。因此作者體會，治療銀屑病目前應從6個方面加以強調：①應堅持“準”“穩”“韌”原則。“準”就是實施治療前要把病情判斷掌握準確；“穩”是根據病情和個體特點等，確定科學合理的治療方案；“韌”則是要堅持耐心治療和調理，不能太急于求成。任何“強制性”追求“速愈”的方法都往往遺有“后患”。②應實施綜合性療法。根據病史、病情、身體素質及可能的誘因等，慎重選擇綜合性治療方案，既有利于提高臨床療效，又有利于規避毒副作用和增強患者的信心。藥物的運用及自然因子、人工因子等療法均應溫和，各藥或人工因子、自然因子療法間的搭配應合理，避免產生刺激和毒副作用。中西醫結合不是西藥和中藥的“堆砌”，應研究尋找其最佳結合點，以提升其“相加”或“交互作用”的效應。③應注重個性化治療。每個患者的病史、病情、身心狀況及生活、工作環境影響等都不完全相同。因此，固定的治療方案常不能使治療效益最大化，單一療法亦常會“顧此失彼”。臨床應針對每個患者的具體情況，選擇合適的治療方案，并在療程中適時調整。④應注意把握治療的“度”。治療“不足”和治療“過度”是臨床常見現象。前者往往使病情遷延或反復，造成患者信心下降而不利于治療；后者則會增加副作用以及患者的經濟和心理負擔。因此，合理把握治療的“度”是重要的，這主要依賴于臨床醫師的經驗和診療態度。⑤應強調心身調適。堅持不懈地向患者進行本病知識的普及教育、心理障礙疏導以及生活護理和運動鍛煉等方面的指導，對于提高患者的治療效果、康復依從性及近、遠期療效都是重要的和不可缺少的。⑥應規避誘發和加重因素。能誘發和加重本病的危險因素很多[10]，如緊張、疲勞、憂傷、感染、吸煙、飲酒等有害因子。緊張、疲勞等造成的負面情緒和心理壓力不僅會直接對病情產生不利影響，而且可以使患者對煙酒等更加產生依賴，從而形成惡性循環[11]。應盡量指導患者加以規避，以期提高療效、減輕病情及減少復發。

[1]范平，余昌華.藥物療法結合自然及人工因子等綜合治療銀屑病2 993例體會[J].中國療養醫學，2007，16(8)：455-456.

[2]范平.不穩定性銀屑病臨床探討[J].中華臨床醫藥雜志，2004，5(16)：63-64.

[3]范平.泛發性膿皰型銀屑病29例回顧性分析[J].中華實用醫學雜志，2005，7(6)：26-27.

[4]Koo JY.New developments in topical sequential therapy for psoriasis[J].Skin Therapy Lett，2005，10(9):1-4.

[5]王立民.中國礦泉[M].天津：天津科學技術出版社，1993：292-301.

[6]范平，劉曉君，劉明橋，等.咸寧療養區自然療養因子調查與應用[J].中國療養醫學，2009，18(1)：1-3.

[7]Griffiths CE，Baker JN.Pathogenesis and clinical features of psoriasis[J].Lancet，2007，370(9583)：263-271.

[8]楊雪琴.銀屑病心身疾病屬性的基礎研究和臨床實踐[J].武警醫學，2006，17(7)：483-486.

[9]鄭敏.銀屑病發病機制研究中若干問題的思考[J].中華皮膚科雜志，2006，39(3)：121-123.

[10]范平.985例尋常型銀屑病發病危險因素調查分析[J].中華實用醫學雜志，2005，7(8)：42-43.

[11]范平，黎超，張禁.成年銀屑病患者壓力源調查分析與對策[J].中國療養醫學，2009，18(9)：862-863.