特勤療案書寫和質量管控上值得注意的問題

116013 空軍大連航空醫學鑒定訓練中心 李惠榮 靳同朝

特勤療案是療養院科學管理的重要信息，療案質量的高低直接反映著特勤療養質量及療養院的管理水平，同時也是檢查、評價療養院工作與服務質量、進行科學管理的可靠依據。在特勤療案質量的管理和控制上，各療養院已經積累了大量的寶貴經驗，電子療案的應用為各級把關人員提供了便利。療養科室的三級把關制度及療養院質控部門監控制度看起來已經為療案質量筑起了一道堅固的防線，然而特勤電子療案中各種問題的不斷出現，直接檢驗著這些制度是否切實落實到位，各級檢查人員是否盡職盡責，并真正懂得電子療案，能夠查出問題所在，了解電子療案的時限性問題等。我們認為把好特勤療案質量關關鍵所在是整體地看待療案。現將特勤保健療案(包括地勤)書寫及檢查中值得注意的問題探討如下。

1 特勤保健療案(包括地勤)書寫中值得注意的問題

1.1 一致性問題 ①接診診斷、首次療程記錄診斷應與內科或專科有既往病史的入院體檢診斷保持一致。②療案首頁入院診斷應匯總各專科入院體檢診斷并保持一致。③療案首頁出院診斷應匯總各專科出院體檢診斷并保持一致。療養期間新發生的疾病，各專科應注意在本科出院診斷中體現。④療案首頁藥物過敏史應與首次療程記錄及內科入院體檢記錄藥物過敏史保持一致。⑤內科入院體檢記錄時間應與心電圖、B超、胸透、化驗等時間保持一致，需復查者，應與復查后時間保持一致。⑥療程記錄中匯總各科體檢結果時間應與各專科體檢及輔助檢查的時間保持一致。⑦地勤療養人員入院體檢后初步診斷應與接診診斷及首次療程記錄診斷保持一致。⑧首次療程記錄與出院小結中的姓名、性別、年齡應與療案首頁保持一致。⑨出院小結中的出院診斷、出院時間、療養天數應與療案首頁保持一致。⑩首次療程記錄與出院小結中的入院查體生命體征情況應與入院小體檢保持一致。⑾首次療程記錄中的既往病史及診斷應與輔助檢查(如B超)申請單保持一致。

1.2 時限性問題 ①各科入院體檢診斷及療程中疾病確診時間應在入院5 d內完成，需要復查后方可確診者可適當延長時間。②地勤療養最后診斷時間應在入院5 d內完成。療養期間出現新發現、新發生疾病時，應及時在電子療案中修正最后診斷。③各科出院體檢診斷、結論應于總體結論之前完成。④下達或停止的各種治療醫囑均應于當日療程記錄中有所反映。

1.3 完整性問題 ①療程記錄中涉及到疾病治療時，在疾病治愈之前應在每次療程中記錄疾病的演變過程，而且每次療程記錄都應以此為重點，記錄在起始處。②有疾病診斷但無需治療者，應交代清楚無需治療的原因及注意事項。③各種疾病治療中都應強調健康教育。④療程記錄中應及時匯總各科體檢情況，分析各種檢查異常情況及記錄療養計劃的落實情況。

2 特勤療養工作中科室應注意的療案環節問題

1)入院大體檢及出院體檢結論后，各科醫生填寫或錄入體檢情況后，應注意核對，以免錯填、漏填或多填(未體檢卻填寫)。科主任應在規定的時限內把好關。專科漏填或晚填將直接影響著內科診斷、結論(指各種輔助檢查)或經治醫生匯總體檢情況時間。

2)各科室三級把關時不可忽視上述“一致性、時限性和完整性”問題。

3)下達出院醫囑前，各科室應再次檢查各自填寫的內容是否完整、無誤。一旦出院醫囑執行后，計算機系統里各專科就不能再修改各自問題。

4)下達出院醫囑后，療案將在計算機網絡上保留7 d，特勤療養科應充分利用7 d時間，層層把關，確保特勤療案質量。

3 特勤療養工作中質量控制部門應注意的療案環節問題

1)入院后檢查首次療程記錄及入院醫囑下達是否及時、完整、規范；首次療程診斷與接診診斷是否吻合；療養計劃是否完善。

2)入院體檢后檢查各科入院體檢填寫或錄入是否及時、準確，若有漏填或錯填情況及時通知體檢醫生改正。

3)入院體檢后檢查疾病治療是否及時、準確，敘述是否完整，體檢情況匯總是否完整、準確，療養計劃是否實施。

4)出院前檢查各科出院體檢結論及體檢總結論填寫或錄入是否完整、準確，有無漏填或結論不準確情況。

5)療養員出院后全面檢查療案，重點是療案首頁、各科體檢情況及療程記錄的一致性、完整性、準確性，以及療案是否完整，有無缺頁，排序是否準確等。