中間路線的解決方案——美國醫改觀察之三

■ 張 妮

改革必然要觸動方方面面的利益。奧巴馬醫療改革尤其如此。醫改給了誰面包又究竟動了誰的奶酪？各利益集團都牢牢地盯住面前的盤子，針鋒相對地爭取利益，小心謹慎地做出讓步。

利益集團（Interest Group），又稱院外集團，是擁有共同利益的人或組織組成的團體。利益集團常常會通過游說等手段向政府施加影響，提出要求，因此，對美國政治有著重要的影響。利益集團與政黨、政府一起構成美國政治的三大支柱。

從肯尼迪開始，歷屆美國總統不斷嘗試醫療改革，但都因為無法戰勝強大的利益集團而作罷。1993年克林頓醫改方案一提出就遭到醫院、保險業、制藥業以及美國醫藥協會的集體強烈反對，可以說，改革從初始便注定失敗。

奧巴馬的醫療改革確切的稱謂應該是醫療保險改革，醫療保險業首當其沖。在美國，提起為醫療保險業主搖旗吶喊的組織，美國醫療保險聯合會（America’s Health Insurance Plans）大名鼎鼎。該聯合會前身就是在1993年克林頓醫改中推出著名的哈里和露易斯夫婦系列反對醫改廣告的組織。廣告中，夫婦倆整天擔憂究竟該如何應對政府干預醫療服務。詢問身邊稍微上了年紀的美國人，很多都對這系列廣告留有印象。此廣告的恐嚇效果也間接導致了克林頓醫改的失敗。

沒有意外地，奧巴馬在競選時提出的“擴大公共醫療制度”方案遭到相關被動了奶酪的利益集團的堅決反對。最初的醫改方案具體思路是政府主導，擴大并開放國家舉辦的“老年醫療保險”，不僅將其覆蓋范圍擴大到沒有任何保險的5000萬人，還可以向所有美國公民開放。這對私營保險業無疑是毀滅性的打擊。

同樣持強烈反對意見的還有美國藥物研究和制造商協會(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America)。 醫藥行業喜歡以私營保險為主的市場，這樣在醫藥公司與保險公司的價格談判中，醫藥公司可以處于優勢地位。如果談判對象是單一的美國政府，買方是壟斷的市場，賣方優勢定會蕩然無存，藥價將會總體上走低。所以，該協會向來反對醫改。

于是，哈里和露易斯夫婦在時隔15年之后，2008年總統大選期間重返熒幕。但利益集團也十分清楚身陷金融危機中的民眾想法已經大不同于15年前的經濟上升時期，伴之近兩年不斷上漲的醫療費用，民眾對現有制度已經頗為不滿，改革已是必然，問題的關鍵點在于各方商量著如何去改。所以，哈里和露易斯夫婦的對話變得積極，“醫療花費又漲得厲害，很多人都感到困擾”，“不論誰是下一屆總統，醫療改革都是最迫切需要解決的議題，要把大家都帶到談判桌前，共同商討實現改革”。

除此之外，利益集團資助的一系列市政廳會議都退回到美國社會的基本價值觀尋找主題，這個價值觀就是自由，因此，所有的會議都在傳播著一個觀點：擴大公共醫療制度將導致政府壟斷，使公民失去選擇權。這個觀點帶來的恐慌不亞于金融危機。

最終，還是奧巴馬讓步，放棄了擴大公共醫療制度的思路，采取市場處罰的、強行推進目前覆蓋1.5億就業人口的商業保險制度，也就是常說的“官督商辦”。加強了對私營保險公司的監督，要求保險公司不得對醫療費用設置上限，不得將患有疾病的投保人拒之門外。總得來說，私營保險的主導地位沒有變，而且比重還得以擴大，這樣的讓步也換來了兩大利益集團的謹慎支持。

強制推行的思路要求企業資助員工的醫療保險，不然要受到經濟處罰。如此的條款又遭到美國總商會（U.S.Chamber of Commerce）的強烈反對。折中的方案體現在最終通過的法案中，雇傭超過50名員工的企業必須向員工提供醫保。為減輕企業負擔，政府將在各州設立商業醫療保險購買超市，降低企業購買成本。

可以說，奧式醫改是一個折中的結果，平衡各大利益集團，尋求一個中間路線的解決方案。