國際聯合委員會質量路線圖：促進以患者為中心的醫療

■ Karen H. Timmons

國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Commission International, JCI)是一個知名的國際認證機構，它在醫療安全和質量方面有很大的影響力，它提出了質量路線圖：促進以患者為中心的醫療，基本要求主要明確了五大領域的質量與安全，醫療機構據此可以持續地循序漸進地提高醫療質量和患者安全。

1 五大關鍵領域的質量與安全

1.1 領導層的程序和責任

要改善醫療質量和安全，最核心的一個因素取決于醫療機構最高管理層的管理能力和領導能力。

1.1.1 對有關人類研究課題的監管。以人為實驗對象的生物醫學研究必須加強監管，因為無論從用藥，還是藥物的試驗，任何項目的研究，對于受研人體都會有一定的影響和風險。所以在這個過程中研究人員一定要遵從最高的職業道德標準。

1.1.2 高危患者治療的規章制度和程序。對于高危患者進行治療和特殊護理，比如處于昏迷狀態或者免疫系統出現問題的患者，必須要有相關的程序和流程指導醫護人員，保證患者的安全。

1.1.3 對患者和家屬權利的重視。患者及其家屬對于醫療組織的質量安全是非常重要的，世界衛生組織認識到如果能讓患者在醫療衛生中實施自己的權利，并且參與其中，同時獲取信息，醫護人員并且以患者能夠理解的語言進行溝通，那么整個醫療體系就會有更好的改進。

1.1.4 遵紀守法。患者及其家屬一般認為醫療機構會按照各種法律法規要求做好醫院感染控制、水的清潔等事情，但是很多醫療機構并非如此，以至于醫院員工和患者就會面臨風險。所以醫院內部必須要有一個明確的組織結構并且有責任分配保證，由相應的高層領導對此負責。

1.1.5 質量管理和風險管理的有機結合。隨著醫院的發展，醫院內部需要管理的內容和項目會越來越多。醫院的整個數據庫是需要和其他一些項目分開管理的，這有時就會影響到臨床治療信息、風險管理和其他類似的項目質量管理，所以就要對各種因素進行綜合協調，保證各種醫療資源得到最有效的利用，同時要對整個質量以及患者安全進行高屋建瓴的管理。

1.1.6 合同監管。有些國家醫療機構的清洗服務、餐飲、膳食、設備的維護等服務，可能會由第三方提供。這些都可能會影響醫療機構的安全和質量，所以醫院必須要有明確的流程保證所有的合同和協議能夠進行評審，同時把質量要求放到合同中。

1.1.7 合作管理。合作管理對于改進患者安全和醫療質量是很關鍵的。醫院要對所作的改進和進步一直持續下去，無論是用藥還是其他方面都要深入地滲透到各個組織下層的機構中，所以醫院要把整個組織的目標徹底地實施，同時保證各個單元之間能夠進行有效的合作。

1.1.8 質量和安全方面的領導力。領導力對于一個以質量和安全為重點的組織來說是很重要的，領導層要承擔起質量和安全的責任。在組織結構中，高層領導必須要保證以安全為中心的醫院文化，同時也要保證整個組織的信仰和價值觀能夠支持醫院員工不斷地改進醫療質量和患者安全，加強其領導力。

1.1.9 領導職責和責任明確。領導層要明確任何以質量為主的組織能夠對上級領導負什么責任，要有一個明確的概念，每天的日常運營應該如何管理和監督。如果沒有明確的領導層的責任，就沒有辦法保證醫療質量和患者安全，質量和安全也不會被醫療機構視為工作重點。

1.2 合格的隊伍及能力

審核醫師和護士的從業資格，評審他們是否稱職。可以據此開發出一種路線圖，以便提高醫院員工的能力和技能。

1.3 員工工作環境和患者就醫環境的安全

在醫療領域中，要解決控制傳染的問題，包括洗手和排除一些障礙，比如說一些封閉的醫療廢物的處置和一些緊急的應急計劃等，各個醫療機構在醫療領域中都應該建立起自己的安全環境。

1.4 患者的臨床醫療

患者的臨床醫療是五個關鍵領域中最核心的。因為醫療領域具有高風險性，特別是外科手術、手術麻醉和輸血等方面。所以醫護人員在給患者進行輸血或手術時必須按照相關程序，確認患者的身份。

1.5 改進質量和安全

如何搜集監控發生不良事件的數據，提高患者的滿意度以及臨床監管力度，是醫療質量評價中一個深遠的問題。

2 認證

醫療機構如果要進行單病種等項目的認證，就要搜集和分析相關數據，同時要讓患者參與關于自身治療的決策，這和評審的程序是不一樣的。

3 評審

評審事實上主要是降低醫療風險。通過評審，可以為領導者提供一個能讓患者受益的工具，同時改進醫療機構提供醫療服務的質量和安全。患者希望醫護人員能為自己提供高質量的醫療服務，同時從道德角度上也要做到這些，通過評審就可以使之持續改進。評審就是按照評估標準真正地把質量管理系統地整合進去，同時對醫院進行系統性的評估。

目前，最基本的評審就是持續改進質量安全。評審涉及到目標、外部評審標準以及對于醫護人員參與專業標準的開發和調查，同時把重點放在不斷改進質量上。制訂標準要考慮患者安全，要以安全文化為基礎，包括患者管理、透明度，同時鼓勵患者積極地參與評審過程，主要是防止醫療差錯的發生。

評審還要有一個打分的策略，要有一個非常嚴格的、可靠的系統進行評估，整個設計要有利于獲取公眾信任，同時能夠持續改進，和現有的機構可以融合。

4 高級評審

為了能夠讓那些醫療質量好的醫療機構由于他們卓越的服務和表現而獲得認可和認證，使之與一般的評審加以區分，可以按照更高的要求對此類醫療機構進行高級評審。

患者參與整個評審過程是不可或缺的一部分，醫療機構對患者的投訴或抱怨應該作出反應，鼓勵患者及其家屬大聲講出來他們的抱怨和憂慮。即Speak Up 七字方針。S——有任何問題一定要說出來，如果還不明白就重復的問。因為身體是你的，你有知情權；P——留心你的治療，永遠要清楚你從正確的專業人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設；E——你的病自己要清楚，要多了解你做的化驗和你的診療計劃；A——請一位你信任的家庭成員或朋友做你的辯護人（或是顧問、支持者）；K——搞明白你在服何種藥物，為什么要服用？醫療差錯是經常發生的；U——一定要去有嚴格批準資質的醫療機構就診；P——你要參與所有對你采取的治療措施，只有你才是醫療團隊的核心。這樣可以協助預防醫療差錯，避免手術誤差，了解活體器官提供信息，應用自身的醫學知識避免治療差錯，并且了解有關醫學研究事宜。只有積極地讓患者參與進來才可以減少醫療差錯的發生。因為患者參與是整個醫療系統中有益的補充，是整個治療路徑中的核心，可以幫助醫護人員減少在醫療活動中出現醫療差錯。通過患者參與，也可以讓患者更好地理解醫護人員的做法。為了避免醫療差錯，醫務人員還應該注意解決以下問題：（1）看起來相似、聽起來相似的藥名；（2）患者的身份確認；（3）移交患者時的溝通與交流；（4）在正確的部位實施正確的手術操作；（5）高濃度電解質溶液的監管；（6）變更治療時確認用藥的準確性；（7）避免插管/置管時的錯誤連接；（8）注射用具的一次性使用問題；（9）改進手部衛生（洗手），預防醫源性感染。