保障醫療質量與患者安全的經驗分享

■ Mark R.Chassin

1 質量和安全問題都是全球性的

醫療服務存在的質量問題和安全問題都是全球化的。聯合委員會（JC）在美國以及國際上采取了新的措施幫助醫療機構解決其面臨的挑戰，解決他們的醫療質量和安全問題。

在15至20年前，雖然有充分的證據表明存在著嚴重的醫療質量和安全問題，但是并沒有引起充分的重視。現在的情況完全不同了，尤其是在過去10年中，全世界都在進行著重大的努力，所有的醫療體系都在努力地提升其安全和質量水平，盡管各國付出了巨大的努力，也產生了一些重要的影響，但仍然還存在嚴重的質量和安全問題，仍然存在嚴重并發癥的情況，在有的時候沒有提供非常有效的醫療和護理。還有一個非常嚴重的問題就是過度醫療，過度地在門診使用一些醫療處理方式。舉個例子，在美國大約20％的抗生素處方都是在醫院以外的地方用的。同時，也存在過度使用影像診斷的問題，而且非常嚴重。

很多復雜的醫療質量問題事實上是非常嚴重的，各利益相關群體都在要求不斷地提升質量，使之做到最好，尤其是在美國衛生系統內，不斷地討論如何提升和解決醫療質量和安全的問題。

在任何一個衛生系統中都尚未實現所有質量領域達到持續性優秀的品質，這是大家耳熟能詳的全球性質量和安全問題，可以說在國際聯合委員會（JCI）工作的每個國家里都發現了這些問題，而且他們的醫療衛生體系并沒有得到有效的解決。持續性的優秀品質是我們的患者所歡迎和希望的，也是醫療機構和專業人士預期在未來希望實現的目標。JCI和聯合委員會被指定為世界衛生組織患者安全解決方案的唯一合作中心，第一次指定是在2005年，4年之后的2009年我們又一次被指定為唯一合作中心，為期4年。而第一個與世界衛生組織合作的產品就是通過全球性的努力，為所有的醫療體系找到目前仍然存在安全和質量隱患，以便提升質量和安全。

2 JCI的患者安全解決方案

JCI是一個全球的網絡，我們有一個國際性的顧問委員會，對于所有可能的安全和質量的問題進行評估。然后把每個問題識別出來，并且分析這些問題是什么，分析其對于安全和質量產生的影響有哪些證據，并且列出行動建議和所需資源，這些患者安全的解決方案是可以在JCI的網站上得到的。2007年5月出版的《患者安全解決方案序言》，它已經翻譯成了中文，是由世界衛生組織進行翻譯的。

除了使大家重視所有我們提供的JCI網站上能夠得到的文件之外，還要強調，所有這些問題存在的領域都是具有全球性質的，它代表著非常嚴重的質量挑戰。這種挑戰在美國是以各種各樣的形式反映出來的，我們制訂了“國家患者安全目標”希望能夠實現。所有的國家的醫療體系都有自己的獨特性，它有自身的特點，但是我們要承認這些高度的安全和質量挑戰的問題是全世界的醫療提供者所面臨的共同的問題。所以我們希望大家攜手合作，共同探尋一個長期的、真正有用的解決方案。

2.1 關于質量和安全問題的舉例

一些證據證明一些項目和一些問題越來越引人注目，給大家舉一些例子，這些例子是美國新聞報道的，從2008年開始有一個醒目的標題，就是有一個住院的女性患者，她的一個腎里面長了腫瘤，但是由于醫生的判斷錯誤，將健康的腎取了出來，而長了腫瘤的腎并沒有割掉。另外一件事是，病人是右側的髖骨斷了，但是他們做手術的是左側的髖骨。還有一個錯誤是腦外科動手術的時候弄錯了部位。還有一家醫院在關節這方面做手術的時候做錯了一只腳。都柏林報道，某個醫療機構為患者摘錯了一個腎，跟美國的情況是一樣的。這些都是全球性的一些問題，外科手術的程序是相似的。全世界的衛生系統都面臨著同樣一些災難性的錯誤，但是這些錯誤完全是可以防范的。

2.2 我們如何才能做得更好

如何才能實現可持久的改進，保證我們的質量安全，我們應該將這些改進記錄下來，向所有的利益相關者保證我們這些記錄，給他們提供很好的記錄在案的成績。如果只是改進一點點是完全不夠的，大概有兩大主要因素與這項改進的實施相關，一是能力，在醫療服務過程中需要一定的能力執行穩健的流程改進。另外，還要建立一套所需要的安全文化。需要一種穩健的改進，我們的確有一些案例，使用一套系統的方法解決這方面的問題，的確能夠帶來高效的、持久的、卓越的結果。這些工具產生在全世界很多的行業中，比如說豐田的管理。有些行業是15年、20年前采用全面質量管理的。在我們這個行業使用的過程中帶來的結果是非常復雜的，在美國我們有幾個地方已經開始實現這樣的做法了，但是并不是很多。我們一些經驗證明這些方法應用到我們最嚴重的安全質量問題中同樣有效。這些流程原來是適用于商務行業和工業行業的，的確是可實施的一些解決方案。在過去25年中，我在這個領域感覺到這些方法的確能夠改進我們臨床的一些結果。如果實施得好，無論是藥師還是醫師的確能夠給他們帶來一些改進。因為這是給他們提供了一種科學方法，這種科學方法應該得到醫師的尊重。

2.3 可供借鑒的其他領域的風險管理方法

如果我們問這樣的問題，是不是會預計有一個更健康的、更加安全的高質量的系統？特別是在認證過程中我們該如何提供醫療服務？在我們看來沒有一個醫療系統能夠實現持久的優越性或者是卓越性，所以我們應該看看其他的機構怎么做的，他們是如何管理他們的風險的。那些高可靠性的組織，他們對于高度危險管理得非常好，他們將這個風險大大降低，甚至降低到上千、上萬倍。

2.3.1 “高可靠性”的理念。一些高可靠性組織如汽車業、飛機業或者是核電站、發電站等風險管理做得非常好，他們有兩個共性，一是有統一的工具和原則來管理風險，另外還有一系列的執行工具，這些工具已經得到了長時間的驗證，可以實現持久的安全和降低風險。他們也有一些特定的安全文化，這種文化已經在這些機構流行很久了。韋克是一個學者，他倡導了“高可靠性”的理念，他是這樣描述安全的：安全是一種動態的非事件。因為高可靠性的組織當中不會發生什么壞的事情，如果用很好的尺度來衡量是很難衡量的。能夠衡量的是一些可能會發生事件，但是沒有發生的事件這對于衡量的尺度來說是非常難的一個挑戰。另外一個是動態，在這些機構中，在一個表面非常平靜的機構中了解內部動態發生的一切，找到它的隱患。這些機構通過一系列的規則或者是流程非常奏效地重復使用，實現了他們的高可靠性。高可靠性組織中的任何一個人一直在關心他們的環境和流程，來尋找任何細小的線索。這個線索是異常的線索，這種線索可能會導致一些失敗或者是錯誤，在其他的情況下有一些偏差。在這種情況下高可靠性的組織就可以未雨綢繆。有這么一種高可靠性用于醫療行業將是一個漫長的過程。我想這種強勁的流程工具穩健的改進可以使我們實現高可靠性。

2.3.2 穩健的流程改善。這在國際范圍內是分幾個步驟的，我們認為他們能夠改善我們所處理的這些機構，改進他們的質量和安全，下面是一些工具。這里面包括了“六西格瑪”的工具合，包括定義、測量、分析、改進、管理。這幾個步驟他們至關重要的解決了臨床安全的質量問題。最后的一個步驟嵌入干預。在日常工作中，經常碰到這樣的情況，我們會派一個很好的團隊檢查這方面的工作，這個問題可能有時候轉移到其他的部門了，我們回顧一下這個流程所從事的工作，比如說6個月或者是一年前突然發現這個流程又回去了，就是啟動流程之前的樣子。所以在日常工作中我們給他們提出更高的要求，就是他們應該做得更多保證臨床的安全和質量。一個持續成功的處方，就是一個穩健流程的改進工具，幫助團隊找到一個辦法，將其解決方法嵌入到日常工作中，這樣才能在長遠的情況下有一個積極的產出。

還有其他一些解決辦法，屬于中間的步驟。這是非常重要的。一旦我們確認了問題是什么，比如說洗手，手部衛生沒有百分之百合規，我們將這個問題放大。接下來我們調查為什么洗手這個流程沒有奏效？給大家具體舉幾個例子，為什么這么重要的手部衛生得不到解決？比如說我曾經在一家醫院做過研究，這是這個團隊關注的課題，他們向常規實驗室報告的時候沒有檢測的數據，所以我們將所有利益相關者召集到一個會議上查找一下這個問題到底多么嚴重，比如說抽血的測試結果出來，如果超過3個小時就是很大的問題，應該縮短這個時間。在這方面缺乏數據，它怎么發生的，這個團隊搜集了一些信息，比如說他們每天早上4點觀察整個的流程，比如說抽血、測血等等，31％日常操作超過了3個小時。這個測量的結果最后追究原因就是大家相互指責，醫生怪護士，護士怪護工等等，相互推卸。什么原因導致了這個時間的延誤？尤其是在這個時間段為什么會耽誤？但由于相互推諉找不出原因來。這個團隊用了一個穩健的改進方法，通過量化的辦法衡量這個流程，他們感覺到非常吃驚。那些采血的人自己有自己的一套做法，比如說大批量、小批量，和批處理的做法有關，這種做法是護工自己想出來的。采血工作早上6點就開始了，而在6點鐘的時候就有很多積壓了，總有一個時間的耽擱。有些患者是不是采血也存在困難？在這方面又缺乏溝通。比如說第一批采血的護工的技能可能不夠導致了耽誤時間。調查的結果有三大原因，后來通過干預解決了這個問題，大大改善了這種耽誤的情況。這個研究的經驗教訓在于你對于試圖解決的問題必須了解它真正的原因。有時解決方案在一個地方很奏效，但是在另外一個地方不見得奏效，如果這個解決方案是針對原因而設計的，那么可以在其他地方也能奏效，不然的話就是我們對它的根本原因可能沒找清楚，所以這個方案是不能普遍生效的。這一點是非常難的，可能也是我們改進工作中最重要的。事實上對于很多醫療機構這是一個問題，但是對于高可靠性組織卻不是一個問題。就是因為我們不會像高可靠性組織那樣經常地使用一些原則。高可靠性組織具有較高的自動化水平，而且在金融和航空機構中他們也做了很多類似的工作，我們醫療機構也可以這樣做，因為我們的服務也是有人提供的，所以我們的挑戰就是要改變人們的行為，同時保證這個行為上的改變能夠長期持續下去，這就是為什么我們這些持續性的流程改進工具是非常重要的。

2.4 醫療衛生領域對其他領域改進工具的應用

我們也在內部使用這些工具改進我們的流程。從2008年早些時候我們已經開始了第二輪的培訓，我們的目標就是能夠把這些工具以及它所代表的理念在整個JCI聯合委員會中徹底地灌輸下去，無論是在美國還是從國際的角度要求其他的組織使用這些工具。我們認為這些工具是非常有效的，如果其他機構想用這些工具，當然這是他們自愿的。我們在美國質量協會所做的手冊中體現了，它主要是代表那些高素質的從業人員，這里面主要是講到了我們聯合委員會內部使用的工具和方法，對于這些方法不要總是說，要自己身體力行地去做，也就是說行動的力量總是比語言強大的。

這些工具不僅僅能夠幫助我們做流程改進，使我們的流程簡單化，使他們更多地降低錯誤，同時在這個過程中使用這些工具把重點放在我們內部最重要的問題改進上。因為我們是一個認證評審機構，主要是根據標準檢查其他的醫療機構，有人會問“關注客戶”是什么意思？首先，最重要的就是我們的任務是幫助醫療機構改進服務的，目標是改進他們為患者提供的服務，這并不意味著我們的調查很容易就做得到。我們的利益相關者不希望簡簡單單地做個調查就行了，他們希望有一個平衡的、徹底的、完全的評估。而且這些改進的信息能夠以一種非常積極的、適合于學習的環境促進改進。

我們避免懲罰性的方法，并不是說對這些醫療機構進行監管或者是監控，這并不是我們的愿景，我們必須要從客戶那里學習，學習到的這些東西要幫助我們改進非常嚴格的流程，同時把資源放在最重要的問題上，這樣的話我們的客戶也能從流程中獲益，而且在解決重大安全和質量問題的過程中也用同樣的工具，事實上這些工具也是全球性的。我們和這些主治醫師和醫院的管理層和護士長進行合作，明確哪些變化是有效的，哪些組織利用了這些工具能夠明確一些重點非常突出的質量和安全管理領域，同時明確地找出導致這些失誤出現的最根本的原因是什么，同時他們也要對這些原因進行綁定性的干預。所有這些導致某些具體問題最根本的原因，我們能夠幫助這些機構在這個過程中找到問題，解決問題，同時把自己的經驗和知識進行推廣。

3 聯合委員會的“醫療改造中心”及其項目

這個中心直接負責我們客戶的聲音，要求我們提供這些問題的解決方案。首先一個項目就是手部衛生的問題，事實上這個項目是在2008年年末開始的，我們也公開了一開始的研究結果。第二個項目是關于溝通的問題，這個項目是在幾周前開始的。

事實上我們的挑戰就是手部的衛生，手部衛生是一個非常強有力的降低干擾帶來的死亡率的工具。以某個醫院的月死亡率為例，手部衛生項目一開始之后月死亡率就大量地減少。不幸的是這些數據已經有160年的歷史了，來自于1840年代。是奧地利的一個母嬰醫院的數據，證明手部衛生對降低產婦的發燒癥狀的影響。160年后，盡管我們的組織機構日益復雜和精密，但是我們手部衛生還沒有做到完美。這些醫院所做的工作就是他們明確在手部衛生失誤中最重要的原因，比如說數據是錯的，他們一開始覺得自己做得不錯，后來經過評審之后發現他們自己做得并不是很好，因為有的時候醫護人員進病區的時候可能手上帶了東西，比如說帶了煙灰缸等等，因為這些東西沒有地方放，所以在進病房之前就沒有辦法洗手。這些是每個醫院基本上認為導致自己手部衛生不好的地方。因為每個醫院的原因都是不一樣的，所以他們所需要的解決方案也是不一樣的，這也明確了首先要搞清楚什么原因，這是非常重要的。這個中心也總結了一下這些醫院所采取的干預政策以及現在對于結果的跟蹤情況。

聯合委員會現在已經決定對此要做重大的工作，醫護人員必須要有非常強烈的意識，同時我們也在為醫院開發一些工具，讓醫院對自己的情況和問題進行評估，同時我們也建立知識數據庫。我們在美國創建了第一個全國國家醫療機構質量檢測的組織。這是在2000年前后做的。當時還并不確定應該采取什么樣的措施改進，沒有一個公開的報道機制，也沒有經驗，同時醫療機構對此也非常抵制，不想給這個組織提供信息和數據，而且他們更不愿意讓公眾進行報道。在這個過程中我們所看到的是一個急劇的變化，聯合委員會創造了以證據為基礎的措施，同時對過去的文獻進行全面的評估，搜集了所有相關的數據進行基礎設施的建設，保證數據的可靠性，同時我們要求他們向我們報告信息，我們開始公開地發布這些信息，這樣的話公眾能夠獲取這些信息。短短9年后這個環境發生了巨大的變化，在這個過程中醫院取得了巨大的成就，同時也達到了一些高可靠性組織所達到的績效。

4 建立安全文化

還有一個是以安全為基礎的文化，我們要不斷改進和優化流程以保證在較長的時期明確什么是一個安全的文化，什么是有效的。

安全文化的支柱是信任、改進和報告。在醫療機構中的信任是從醫護人員彼此的信任開始的，就是你要不斷持續保證質量和安全，同時一旦出現問題他們絕對有動力去報告，并且愿意去報告。同時我們醫護人員必須要信任醫院的管理人員。他們在獲得這個信息之后對他們的報告會采取相關的措施進行處理，并且進行改進。如果他們看到這種改進，也會進一步加強對他們的信任，這樣醫院的領導就有更多的機會進行這種改進，建立良性的循環，進一步加強安全文化。

安全文化并不是一個無過失的文化，其倡導明確哪些錯誤是人會犯的。是人都會犯錯誤，所以不應該懲罰，以便建立一種信任的文化。在美國很多不同的醫院里面往往有好幾個標準判斷一個醫師的行為到底是否可以接受，還是需要進行懲罰。我們往往會統一評估單一的錯誤，而且制定統一的評估準則。

2008年聯合委員會幫助醫療機構對于幾千起不良的事件作出對策。有些行為將會打破醫院的安全文化。行為之一是對病人的態度非常惡劣，這對于我們的安全文化是一種非常糟糕的威脅。但是除此之外還有很多其他的行為，它會漸漸地蠶食掉我們的安全文化。在網站上幾年之前進行的一個調查，讓藥劑師和護士來填寫問卷，讓他們反映醫師做的哪些行為令他們感到受到了威脅或者是壓迫，產生了一些不太安全的情況。大概67％的護士和藥劑師說他們有的時候在過去幾年中，甚至在過去一年中經歷十次或者是幾次這樣的行為，就是忽略你的問題，拒絕接電話，講話的時候好象是非常的自以為是，不是說你這個問題真愚蠢，就是作出錯誤的醫藥處方，這樣一些行為事實上是一種威脅性的或者是壓迫性的，他們自己覺得自己的做法很正確，使得別人無法提出正確的意見。

除此之外我們也可以發現醫師以外的醫務人員也有這種脅迫性行為，使得病人難以承受。因此我們應該整體上建立一種避免此類行為發生的文化，而不僅僅是責備具體的醫師和具體采取此行為的人，我們不希望他們這些做法破壞我們整個組織中三個安全文化的必要支柱，那就是：信任、改進和報告，這樣才能實現我們的目標，也就是高可靠性。

總之，全球的挑戰就是如何將醫療行業轉變成一個高度可靠性的產業，我們需要將安全的程序進行細分，并且建立一個全世界最具有可靠性的組織，那就是醫療機構。我相信這樣一個努力的進程需要我們所有人付出貢獻，以便提供穩健的過程改進工具，建立良好的安全文化。

Mark R.Chassin：醫學博士，美國聯合委員會（JC）總裁。