建立醫保政策制定與執行的一體化機制

■ 馬京琪

建立新型的社會醫療保險制度，是我國政府構建的民生工程之一。由于醫療保險制度關系到千家萬戶，與人民群眾的切身利益息息相關，因而受到政府的高度重視和人民群眾的高度關注。醫院是醫療保險政策的具體實施地。地方醫保政策制定者要從醫院、參保人員的實際出發，兼顧醫療、患者和醫保經辦機構三方的利益，通過有效地宣傳和協調工作，消除政策執行中的障礙，把政策制定與政策執行有機統一起來。總結多年從事基層醫保管理工作的體會，我認為下面幾個方面的內容需要醫保相關人員給予高度關注。

1 上級有關部門出臺醫保政策和有關要求要充分論證其可行性，為醫院醫保管理部門貫徹執行創造良好條件

北京市全面實施城鎮職工基本醫療保險制度已有8年多時間。作為醫院的醫保工作的管理者，我們最深的體會是醫保辦公室接到的文件多，而且來自多個上級部門，有“京醫保”、“京勞社”下發的，還有衛生部、北京市衛生局以及各個區縣醫保局下發的，其數量每年超過百份。如此多的文件，讓我們感到應接不暇。尤其是有些文件要求醫院醫療保險辦公室限期回應。實際上，有些問題可以做到限期回應，而有些問題則難以在規定期限內做出回應。醫療服務和醫療保險都具有敏感性很強的特點。因為上級有關部門出臺的某些政策和對醫院醫療保險管理部門提出的要求，大都需要做多方面的協調工作才能完成，難度很大。所以，我們建議上級有關部門在出臺一項新的政策、新的要求之前，特別是對于那些政策指導性很強的文件，對其進行可行性論證是十分必要的。要充分考慮到醫院醫保管理部門在執行中可能遇到的具體問題，并做好相應的協調工作，為醫院醫保管理部門貫徹執行有關政策和要求掃清障礙，創造一個寬松、順暢的外部環境。我們感受到，有的問題讓一兩家醫院去找政府部門解決，成功的幾率是很低的。

2 提高醫保政策的社會知曉率，醫保政策在實施前要讓參保人員知道，有關部門要承擔起政策宣傳責任

在醫療保險政策實施過程中，政府醫保經辦機構、醫院和參保人員應該具有同等的話語權。醫保經辦機構應該承擔醫保政策的宣傳責任，要讓醫院和參保人員了解政策、理解政策。而這方面的工作目前還是一個缺陷，許多醫療保險費用報銷政策文件，在實施前沒有進行必要的宣傳，便直接發到醫院，參保患者根本不了解，更談不上理解。醫院在承擔醫療工作和按醫保政策對醫保患者的醫療費用進行分類審核的同時，還要對患者進行醫保政策的掃盲。特別是對有些報銷政策，參保患者并不認同，醫院醫保管理人員進行解釋時難度很大，甚至造成了不必要的誤解。

醫保政策僅靠醫院的工作人員進行宣傳，效果十分有限。理想的狀況是，醫保患者在來醫院就診之前就對醫保政策有較清晰的了解，在醫院得到良好診療的同時，又能配合醫院順利地完成醫療費用報銷的各項手續。然而在我們的實際工作中，有相當數量的醫保患者在就醫時對醫保的就醫要求、報銷手續完全不清楚，不僅影響了患者就醫，也造成了醫院就醫秩序的混亂，甚至發生糾紛。為此，政府有關部門、醫保經辦機構和社會有關方面都應該做好醫保政的策宣傳工作。這不僅是創造良好醫療環境的需要，也是醫療保險制度可持續發展的需要。

3 醫保政策貫徹執行中醫院應有話語權

近年來的醫療體制改革進展差強人意，醫政管理、物價政策的出臺往往不能同步于醫療領域的技術創新。隨著一些帶有一定先進水平的醫療項目在醫院開展起來，往往使醫院的醫保管理者處于兩難境地。項目是有市場前景的好項目，患者也需要，但治療費用的報銷問題成為難題。如按程序完成審批手續，需要一個很長的周期；如由患者全額負擔，勢必加重患者的經濟負擔；采取變通的手段上報醫保，醫院又面臨醫保拒付的風險。與此相類似的問題還有一些藥品，在臨床工作中一些疾病治療用藥超出藥品說明書范圍的，使用方法雖得到專業學會的認可，但依然存在著醫保拒付的可能。在這方面，我們認為，醫院的醫保管理部門應該有話語權。上級有關部門應該給醫院醫保管理部門留有一定的政策空間。

4 醫保政策的地區差異為醫院醫保管理工作增添了特殊困難

目前，全國各個地區的醫療保險政策不盡相同，醫療費用報銷比例以地區政策的不同各有差異。北京由于醫療資源相對集中，醫療技術等方面的優勢比較明顯。各家三級醫院都是門庭若市，大量的患者擁擠在大醫院里，掛號難、看病難已成為人們茶余飯后的議論話題。醫院中的醫保辦公室也是外地患者的必到之處，有些人手里拿著各種當地醫保部門印發的《告知書》、《通知》等，要求醫院為他們提供各種單據，為他們計算全部在醫院發生的各項費用，甚至要求在所有的單據上加蓋醫保公章。當被告知有些單據北京的醫院里沒有，無法提供他們所需要的單據和有些單據不能隨便蓋章時，往往引來不滿，甚至發生矛盾。有的外地患者向我們詢問他們當地的醫保部門需要哪些單據才能報銷，這樣的問題我們是很難作出明確答復的。還有的患者要求我們把他們在門診發生的費用改成住院結算單，因為當地醫保經辦機構只報銷住院費用，不報銷門診費用。當被告知不能改時，醫保辦公室內常常會引發一場“風暴”。我們雖然同情患者，但也不能違反政策。

5 建立醫、患、保之間的平等對話機制

5.1 醫保政策的制定中要加強協調

政府有關部門在醫保政策的制定中要加強協調，形成思想一致、步調一致。作為醫保定點醫療機構，有義務在為醫保患者提供醫療服務的同時協助做好醫療費用報銷等各項政策的落實工作。但是，政府有關部門和醫保經辦機構在制定政策時應考慮到醫院的醫療現狀，考慮到政策實施時可能出現的問題，協調醫療、物價等部門事先解決好可能出現的相關問題，使醫院執行起來比較順暢，減少醫院執行醫保政策的困難。

5.2 建立醫、患、保平等對話機制

政策制定部門在政策制定過程和實施過程中，應該了解民意即傾聽參保人員的呼聲，了解和掌握定點醫療機構的意見和建議。在與參保人員、定點醫療機構的面對面溝通中宣傳政策，消除疑惑，化解矛盾，促進醫、患、保之間的和諧。那種在政策制定和實施中“背靠背”的做法是不足取的。

5.3 加大醫保政策宣傳力度

醫保政策宣傳是一個長期工作，也是政府的醫保經辦機構最需要加強的工作。醫保參保人員對醫療保險政策的了解程度直接關系到醫保政策貫徹的質量。簡單地說，只有醫保參保人員提前掌握了現行的有關政策，在去醫院就醫前按照醫保要求攜帶好就醫必須的醫保手冊或社保卡，醫院才有可能進行下一步的操作。深一步講，醫保患者要想合理地使用醫保費用，避免不必要的損失，熟悉醫保政策、掌握醫保費用的報銷內容是基本條件。隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保政策的宣傳也要加大普及力度，使參保人員一入醫保就了解自己的權利和義務，醫保經辦機構應下沉到社區，采取多種方式方法介紹醫保政策，真正把醫保宣傳工作做深做實。

5.4 統一全國的醫保報銷單據

由于各個地區的醫保報銷政策不同，醫療費用的報銷比例等待遇標準很難統一。但是，對于報銷時所需要的票證材料還是可以進行統一的。目前，北京醫保要求住院患者報銷時醫院提供結算發票、住院費用結算單、明細清單、出院診斷證明書等材料。對于外阜患者醫院應提供哪些材料，建議權威機構建立對醫療保險患者就診門診報銷、住院報銷憑證的標準，以減少醫院醫保辦公室一些繁雜的手續，更重要的是可以避免一些人為的矛盾發生，使我們的醫保工作向著有序、健康的方向發展。

馬京琪：首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫療保險辦公室主任。

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