基層醫(yī)院麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理

■ 胡東軍 孫亞玲

隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的出臺(tái)，醫(yī)療保障制度逐步健全，醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，人民群眾健康意識(shí)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，有關(guān)手術(shù)病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理和手術(shù)病人安全等問題，受到前所未有的關(guān)注。麻醉是臨床學(xué)科中最具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科。如何認(rèn)識(shí)和防范基層醫(yī)院醫(yī)改轉(zhuǎn)型期麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并從根本上杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，建立健全麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理制度，是保障圍手術(shù)期病人安全，降低發(fā)生不良醫(yī)療事件的重要舉措。

1 麻醉風(fēng)險(xiǎn)的主要成因

1.1 病情嚴(yán)重復(fù)雜

許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤其以心血管疾病為多，如為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性也就不言而喻。麻醉醫(yī)生在保護(hù)病人免受手術(shù)痛苦、維護(hù)生命的過(guò)程中，因疾病因素、麻醉因素、手術(shù)因素的影響，并不能保證百分之百的成功。麻醉安全性也會(huì)因人(如病人本身、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等)、因病、因藥物、因設(shè)備、因技術(shù)而異。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備不足

若術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，與外科疾病合并的冠心病、高血壓、糖尿病等相關(guān)的特殊檢查，對(duì)既往疾病史、用藥史、治療史及現(xiàn)在的病人情況等有疏忽或準(zhǔn)備不完善，都可誘發(fā)新的醫(yī)療情況。尤其在經(jīng)受麻醉和手術(shù)的應(yīng)激和創(chuàng)傷打擊期間，可能會(huì)加重病情，加大麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 麻醉本身風(fēng)險(xiǎn)

1.3.1 麻醉藥品的劇毒性：由于病人情況的復(fù)雜性和個(gè)體差異，發(fā)生藥物性相關(guān)并發(fā)癥的內(nèi)在危險(xiǎn)仍難以避免，仍會(huì)有少數(shù)病人對(duì)藥物出現(xiàn)高敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)，導(dǎo)致生命體征的劇烈波動(dòng)，甚至呼吸、心跳停止。

1.3.2 病人的無(wú)意識(shí)性：絕大部分麻醉病人處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，甚至無(wú)呼吸狀態(tài)，完全喪失了機(jī)體在遇襲傷害刺激時(shí)的自我保護(hù)、自我躲避反應(yīng)。

1.3.3 麻醉操作的傷害性：麻醉傷害性操作如氣管內(nèi)插管、硬膜外穿刺、動(dòng)靜脈穿刺等有誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如局部血腫、誤傷脊髓、病人致傷致殘甚至呼吸和心跳停止等危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道近幾年與深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的損害賠償有增加趨勢(shì)[1]。

1.3.4 手術(shù)的傷害性：手術(shù)在祛除外科疾病的同時(shí)，也給機(jī)體造成新的傷害。手術(shù)創(chuàng)傷愈大，意味著其給麻醉醫(yī)生帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)愈大。

1.3.5 麻醉及監(jiān)護(hù)相關(guān)設(shè)備儀器的故障：某些突發(fā)醫(yī)療事件是由于麻醉和監(jiān)護(hù)相關(guān)設(shè)備儀器的機(jī)械故障引起的。許多麻醉醫(yī)生不能正確使用麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備。據(jù)統(tǒng)計(jì)有48%的麻醉醫(yī)生在使用新儀器設(shè)備前不閱讀使用手冊(cè)，也沒有機(jī)會(huì)和時(shí)間進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)[2]。

1.4 人為主觀錯(cuò)誤

1.4.1 與技術(shù)有關(guān)的錯(cuò)誤，主要表現(xiàn)為注意力不集中而導(dǎo)致習(xí)慣常用的操作程序出錯(cuò)，如疲乏、厭倦、失望、過(guò)勞、緊張甚至酒后工作等。

1.4.2 與知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)有關(guān)的問題，通常發(fā)生在低年資醫(yī)生處理緊急或突發(fā)事件時(shí)，因?qū)栴}缺乏必要的知識(shí)和足夠的經(jīng)驗(yàn)而出錯(cuò)。

1.5 醫(yī)患溝通不通

由于病人的知識(shí)背景不同，疾病和治療的復(fù)雜性及醫(yī)護(hù)人員溝通技巧不夠全面、對(duì)病情和診治風(fēng)險(xiǎn)解釋不足，使得病人及其親屬未能明白、理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療投訴。

1.6 麻醉范疇擴(kuò)大

進(jìn)入21世紀(jì)，麻醉學(xué)科得到了較大的發(fā)展，麻醉科工作領(lǐng)域由原來(lái)的手術(shù)室擴(kuò)大到門診與病房，業(yè)務(wù)范圍由臨床麻醉擴(kuò)大到急救、心肺腦復(fù)蘇、疼痛的研究與治療，臨床麻醉的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向人體生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控以及麻醉并發(fā)癥的治療[3]。麻醉科也面臨著新的挑戰(zhàn)和新的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉新技術(shù)新項(xiàng)目的開展也給麻醉帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：全憑靜脈麻醉、全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉等技術(shù)增加了術(shù)中知曉的發(fā)生[4]。

2 麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)

麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院或科室對(duì)現(xiàn)有和潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以有組織、有系統(tǒng)地減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，不斷提高麻醉質(zhì)量，提高醫(yī)療工作的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[5,6]。醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的首要目的，是要盡可能地減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中的各類危險(xiǎn)因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。同時(shí)，為了醫(yī)院自身的生存和發(fā)展，應(yīng)盡可能地降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生對(duì)醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，減少醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的風(fēng)險(xiǎn)成本。另外，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理還應(yīng)考慮防范不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 加強(qiáng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理的具體措施

3.1 加強(qiáng)麻醉組織機(jī)構(gòu)和工作制度的管理

3.1.1 組織機(jī)構(gòu)的管理：（1）進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理教育；（2）制訂涉及法律責(zé)任的麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理措施；（3）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧的培訓(xùn)；（4）加強(qiáng)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的保護(hù)和安全管理培訓(xùn)；（5）加強(qiáng)員工投訴和違紀(jì)管理；（6）加強(qiáng)醫(yī)療資料的保密和維護(hù)患者隱私權(quán)的教育和管理；（7）協(xié)調(diào)麻醉科與相關(guān)手術(shù)室的矛盾與合作等。

3.1.2 工作制度的管理：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，術(shù)前會(huì)診、討論制，術(shù)后訪視制，交接班制度，疑難危重病例討論制度，安全防范制度，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，藥品管理制度，儀器設(shè)備保管制度，麻醉用具保管消毒制度；嚴(yán)格執(zhí)行臨床麻醉技術(shù)操作規(guī)程和合理用藥；統(tǒng)一醫(yī)療文書記錄格式和表格，制訂醫(yī)療記錄管理標(biāo)準(zhǔn)和手冊(cè)，全方位實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃等。

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)事件的管理：麻醉科經(jīng)常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件不外乎醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外、麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。對(duì)每一起風(fēng)險(xiǎn)事件，都必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，并組織科室全體人員學(xué)習(xí)、總結(jié)，還應(yīng)積極做好相關(guān)材料和法律程序的準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療投訴和法律起訴。

3.2 人力資源的管理

3.2.1 麻醉科人員的管理：麻醉科工作人員組成復(fù)雜，人員受教育及受訓(xùn)程度差異較大，臨床經(jīng)驗(yàn)差異也大，因此要針對(duì)不同人員，制定相應(yīng)的管理制度。采取主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任巡視制，對(duì)低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，做到放手不放眼。

3.2.2 手術(shù)相關(guān)科室人員的管理：麻醉科、手術(shù)室是外科醫(yī)生展示高超醫(yī)術(shù)的舞臺(tái)，但他們的出現(xiàn)也大大加劇了麻醉科人員管理的難度和復(fù)雜性，其言行和醫(yī)術(shù)將直接或間接地影響著麻醉科的風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.3 麻醉安全的管理

3.3.1 術(shù)前訪視：麻醉前一天由實(shí)施麻醉者到病房訪視病人，詳細(xì)了解病情，查看化驗(yàn)檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體檢，估計(jì)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，選定麻醉方案，與病人介紹麻醉方式及必須注意與配合的事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書。對(duì)疑難危重病人及時(shí)向科主任匯報(bào)，并組織科室進(jìn)行重點(diǎn)討論，對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對(duì)策。

3.3.2 術(shù)中管理：手術(shù)必須要在麻醉科醫(yī)生的麻醉和監(jiān)護(hù)下實(shí)施。一般情況下，手術(shù)病人均處于無(wú)意識(shí)甚至無(wú)呼吸狀態(tài)，完全喪失了自我保護(hù)、呼救的能力，其生命活動(dòng)完全賴于麻醉醫(yī)生的照顧。同時(shí)，病人的安全還取決于手術(shù)醫(yī)生和病人自身的情況。應(yīng)針對(duì)不同的術(shù)者、麻醉醫(yī)生以及患者的手術(shù)部位和類型、大小、時(shí)間及病情、合并癥、年齡等，對(duì)手術(shù)病人實(shí)施全程監(jiān)控，防患于未然。

3.3.3 術(shù)后回訪：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次回訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)回訪，以便及時(shí)了解術(shù)后有關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。回訪期間發(fā)現(xiàn)麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)生共同處理，直至情況好轉(zhuǎn)。

3.3.4 毒麻藥物管理：麻醉科醫(yī)生從事的不僅僅是高風(fēng)險(xiǎn)的工作，連常用的藥物都是高風(fēng)險(xiǎn)的毒麻藥，對(duì)毒麻藥品實(shí)施“六專”（專人、專柜、專鎖、專冊(cè)、專處方、專交班）管理[7]，搶救藥品定量按規(guī)定地點(diǎn)和順序放置，保證供應(yīng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充消耗藥品和清理過(guò)期失效藥品。

3.3.5 設(shè)備管理：貴重儀器由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)格按規(guī)程操作。操作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格后方可操作。平時(shí)要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現(xiàn)故障后，立即報(bào)告儀器設(shè)備保管負(fù)責(zé)人或科主任，并聯(lián)系工程師維修；建立健全貴重儀器設(shè)備檔案，定期對(duì)儀器設(shè)備清潔除塵、性能檢測(cè)、儀表數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、易損件定期更換，計(jì)量設(shè)備定期鑒定。

3.4 環(huán)境管理

要加強(qiáng)麻醉科安全系統(tǒng)及相關(guān)安全責(zé)任人的培訓(xùn)，加強(qiáng)員工防火安全教育及培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療、化學(xué)、放射性及其麻醉科廢物處理，加強(qiáng)麻醉用氣體和其他醫(yī)用氣體的貯存和使用管理，加強(qiáng)對(duì)病人的安全教育，加強(qiáng)員工職業(yè)安全和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的教育和管理。

總之，麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉科的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)客觀存在又無(wú)法回避的事實(shí)。在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期，只有通過(guò)不斷改善基層醫(yī)院麻醉工作條件、提高麻醉從業(yè)人員的素質(zhì)、加強(qiáng)麻醉管理、增強(qiáng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和法制觀念，將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平，才能將我們的麻醉工作做得更好，保障手術(shù)病人的安全。

[1]Domino KB，Bowolle TA, Posner KL, etal. Injuries and liability related central vascular catheters: A closed claim analysis [J].Anesthesiology，2004 Jun;100(6):1411-1418.

[2]Webb RK, Van Der Walt JH, Runciman WB, et al. Which monitor ?An analysis of 2000 incident reports[J].Anaesth Inensive Care，1993;21:650-652.

[3]曾因明.進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)麻醉科建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(1):22-24.

[4]Kent CD.Libility associated with awareness during anesthesia .ASA [J].Newsletter , 2006;70(6)8-10.

[5]張仲明.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理確保醫(yī)療質(zhì)量[J].中華醫(yī)院簫理雜志,1999, 15(9):569-572.

[6]黃冰,溫文釗.對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2000,(3):148-149.

[7]張?zhí)K展,柳子明.臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范[M].浙江大學(xué)出版社,2003.