三甲醫院門診醫療服務質量及管理流程的評價方法探索

■ 吉訓明 胡祖才 張 建 鄭向君 姚 崢 劉力松

隨著我國社會經濟的飛速發展和人民生活水平的提高，人口老齡化、人類疾病譜和生態環境等逐漸改變，公立醫院的運行機制與社會發展不協調的矛盾日益突出，關于就診流程再造及患者滿意度調查等領域的研究也逐漸增多。令人遺憾的是，國內目前評價醫療服務質量所使用的方法，存在一定的不足，亟待改進，傳統的醫療質量考評方法顯示出其局限性和片面性。雖顧客滿意度是反映醫療質量的重要渠道,但其畢竟是單一的主觀評價渠道，還應與客觀評價渠道相結合。那么，應如何全面評估和分析公立醫院的門診醫療服務質量和管理流程呢？

若能夠將主觀與客觀評價相結合，內部、外部、第三方多角度觀察兼顧，將會更真實地了解現況、找到瓶頸問題所在,才能展開行之有效的醫院管理措施。 “If you can't measure it, you can't manage it”（“沒有測量就沒有管理”）。各種評價手段能否真正為醫院管理者提供簡單、明晰、可行的業務指導至關重要。

隨著我國醫學模式向多學科交叉模式的轉變,醫療服務質量的內涵已從單一的臨床療效轉變為醫療安全、服務質量、時間耗費和使用費用等多方面的綜合質量。因此，當前醫療現狀調查迫切需要進行補充和完善；并對評價數據進行綜合分析，為大型醫院門診管理改進和就診流程再造提供確鑿的基礎數據。

1 常用研究方法分析

1.1 就診流程研究

就診流程研究即以相對客觀的手段，從醫療服務組織內部對醫療流程進行觀察。常用六西格瑪(6σ)、業務流程再造（BPR）、排隊論等研究方法。

六西格瑪法(6σ)可衡量業務流程能力并加以優化，實施步驟由定義、測量、分析、改進和控制組成，側重于分析，能夠將問題量化；業務流程再造（BPR）的核心要點是將現有流程推倒重建,實施步驟為確立目標、研究現狀、革新以及應用，缺少分析過程，直接跳到革新和應用的階段；排隊論則通過對顧客到來及服務時間進行統計研究，得出規律，據此進行流程優化。

1.2 患者滿意度調查

醫療服務質量的外部評價手段相對主觀，如患者滿意度調查結果直觀、可操作性強且成本較低，已成為研究者首選。國內外發表了大量的相關文獻，調查問卷設計已漸成體系，可有針對性地進行借鑒。但這些報告多為單一性研究，未能與其他方法有機結合，且調查問卷方向寬泛，缺乏側重，往往以醫院信息系統（HIS）數據為主，結合若干門診調查問卷得出數據作為流程改造的依據。

2 探索多角度，內外兼顧的醫療服務質量評價方法

每種方法都有其優缺點和不同的應用領域，所以需要在實際應用中將幾種方法加以綜合。首先應記錄醫療服務提供者的內部作業習慣、患者的真實就診現狀，然后結合醫院HIS數據分析作業規律和就診規律，尋找流程的瓶頸，加以改進。可選擇相應科室記錄其窗口數、服務人次、工作時間、排隊時間等分析內部作業流程和規律，同時全程跟蹤患者就診，記錄其所經歷環節及等待、接受服務所需時間等，真實了解患者就診經歷，客觀分析評價醫療工作規律。

為體現以患者為中心，在調查問卷的設計中除注重患者的就醫感受如服務態度、技術水平、醫療質量等外，另應與就診流程調查中時間規律相呼應，增加調查患者所經歷的每個環節中對于等候和接受服務時間滿意度等相應項目。

眾所周知，“看病難、看病貴”問題更多體現在大型三甲醫院的門診就診中，故研究應以大型綜合醫院為目標，較少的樣本量難以真實反映問題所在。基于以上考慮，本課題組開展了具有一定規模的針對三甲醫院門診就醫流程的多角度，內外兼顧的醫療服務質量評價研究。

2.1 評價時間

季節、月份、不同工作日都會對就診規律產生影響，為了減少數據偏倚，盡可能全面了解患者就診規律，需要在不同的月份、工作日和時間段，觀察不同患者的就診情況。

本課題組分別于2008年11月、12月及2009年3月、4月隨機選擇不同的工作日和時間段發放患者滿意度調查問卷并同時觀察不同科室的工作規律并跟蹤患者就診情況。

2.2 評價方法及角度

為了探索多種方法相結合的綜合評價方法，課題組首先從第三方的角度相對客觀地觀察真實的就診流程：即采用相應數量的調查員在獲得患者知情同意后全程跟蹤記錄患者就診的真實狀況，結合一對一的患者訪談，填寫調查問卷兩種形式結合的外部評價手段科學地評價門診就醫流程及醫療服務的質量。

內部評價方法是根據醫院不同科室的工作量不同，選用具代表性的目標科室進行定點工作時間及規律的觀察，并對門診各環節涉及的員工進行流程調查問卷。另外，結合醫院HIS系統數據進行綜合分析。

3 五種評價方法及調查結果

根據研究目的，課題組集中了國家主管部門管理人員、醫院管理者、工商管理專業人員、媒體專家、統計專家、醫院工作人員等成立課題小組，依據多種理論方法設計出有針對性的患者滿意度調查問卷、跟蹤患者就診記錄表、科室工作記錄表、門診職工調查表。

3.1 患者就診流程跟蹤調查

共跟蹤463名患者的一次就診全過程（自進入門診大廳至離開醫院），記錄其所經歷的就診環節及每環節等候/接受服務使用時間、排隊人數等，并在就診結束時請其描述整個過程中最希望改善的環節。統計分析患者個人基本情況（年齡、性別、初/復診）、在院時間(以出入院時間計算)、陪同家屬人數、經歷的就診環節、每環節等候/接受服務使用的時間、對布局標識的辨認度、每環節的導醫服務等情況，尋找就診流程中的瓶頸環節。

463名患者中32.7%的患者需其他工作日再次就診；在院時間涵蓋42～436分鐘；各環節的絕對等候時間占全部在院時間的54.2%；其中，收費等候時間占在院時間的25.2%；而就診時間僅占10.7%；近半數患者經歷了收費環節,并對收費環節等候時間過長表示不滿；患者的就診時間呈現一定規律，高峰時段給醫院的門診服務造成了瞬時壓力。

3.2 目標科室工作觀察

對多個代表性科室接診的5383人次服務情況調查，分析不同工作時間段的窗口數、排隊人數、服務時間等的相互關系和作業規律，為合理配置醫療資源，改善就診流程提供數據和依據。

分析目標科室的工作數據發現，大部分門診科室的接待能力大于實際平均服務人次。之所以產生排隊現象，與患者就診人流量不均衡及未能及時調整窗口數量等有關，應根據患者就診規律設計相應高峰應急預案；醫生處于工作時間的比例較高，但分診處護理人員約半數時間處于非工作狀態，進行咨詢工作，咨詢熱點中詢問設施位置比例較高，反映了醫院建筑設計和標識指示工作的不足，而這些咨詢工作應由導醫、標識指示牌和相應的公示、觸摸屏等完成，顯示出流程管理的缺陷。

3.3 患者滿意度問卷調查

以一對一訪談的形式調查了510名已經歷過主要門診流程的等候取藥患者或其家屬，分析患者及家屬的就診關注點、所經歷環節中（掛號、收費、就診、檢查、取藥等）對工作人員服務態度、業務水平、耗用時間等的滿意度、以及對整個醫院醫療質量、環境布局、服務態度等評分的狀況，為提高醫療服務質量提供準確的方向。

此調查問卷統計結果顯示86%以上患者對醫院的醫療質量和醫生的服務態度表示滿意，但對候診時間過長、相應檢查科室的設置不集中、標識指示不足、電梯洗手間等設置不合理、收費環節繁瑣等表示不滿，與目標科室工作抽樣調查及患者跟蹤等調查結果呼應并吻合。

3.4 職工調查問卷

向門診各環節的工作人員發放問卷，分析調查職工對工作流程設置、部門配合、人員配置等情況的認知。

共回收了263份門診工作人員調查問卷，數據顯示74%工作人員感覺高峰時段應增派人手；但對流程、標識、設施位置等與患者的認知并不匹配；各科室對于本部門工作人員的服務態度、業務熟練程度、技術水平等的評價明顯高于患者滿意度，這可能與長久以來醫院的科室、流程設置等以功能為中心而非患者為中心有關。

3.5 HIS系統分析

針對現場調查日同步調出的HIS系統數據，結合相應科室3年來工作量及專家/普通號等細分工作情況的統計數據，分析作業規律和工作能力，并深入分析同一患者掛號收費次數、排隊等候人數與現場調查的吻合度等情況。

根據HIS系統的數據分析，占22.3%的患者產生多科掛號就診現象；且繳費2次以上的患者占到54%，多科掛號和多次收費必然產生多次排隊和等待。應分析同一患者就診的多個科室之間的關系，進行相應調整，并改革收費系統，減少因收費產生的等待成本。

4 討論

4.1 綜合評價方法的意義

在課題組開展的本次研究中，患者滿意度調查除去了解患者對醫院的整體期許和真實感受外還了解患者分別對于具體環節的技術、態度和時間的不同感受，但患者調查問卷畢竟是從患者角度觀察問題，有可能存在著因各種原因而導致的患者主觀上的認知偏差，所以還需要以第三方的角度側面觀察患者就診的全過程；而跟蹤患者的就診流程除去了解工作規律外，更全面的顯示出患者的真實就診規律；在對具有代表性的目標科室工作抽樣觀察中，獲得了醫療服務提供者內部作業規律的數據，并且可為臨床診療工作建立標準操作規程提供依據。幾項調查結果相互呼應，根據綜合分析不但有利于我們了解現狀，更可揭示醫院在建筑設計、流程管理、標識指示牌管理等方面存在的問題，為醫院管理和有的放矢地提高醫療服務質量提供明確的方向。

實際工作中，因醫療資源的稀缺，排隊等待是不可避免的。醫院管理者必須衡量為提供更快捷服務導致的成本和相應等待成本之間的關系，不能不顧成本單純追求滿意度。只有在測算自身工作能力和實際服務的差距，以及哪些具體環節的改進可以更合理的配置資源。

通過使用多角度、內外兼顧的調查方法，有利于找到改善門診醫療服務需要改進的瓶頸環節。就診是一整套的系統活動，每單個環節患者淤滯和占用時間，都會影響到患者本次門診就診總時間。根據對各環節觀察和計算結果，可以從整體上進行評價。如負荷過重的環節，排隊過長和等待過長的環節，就是需要再造的瓶頸環節。另外醫院門診醫療服務是一個典型的服務性行業，通過真實的外部評價，管理者才能更清晰的認識到工作的不足并加以改進。

大型綜合醫院的就診流程改革任重而道遠，唯有綜合利用多種理論和研究方法，更全面地了解和分析現狀，找到瓶頸環節，才能達到成本和效果的平衡，本課題的分析結果希望能為相關研究提供參考。

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