風險管理和流程優化在腎盂造影檢查的應用進展

覃玉霞

廣西中醫學院附屬瑞康醫院放射科（530011）

隨著醫學影像技術日新月異的快速發展，高新技術不斷涌現，使診療技術多樣化和相互結合，并逐步走向微創或減少創傷方向發展[1]，影像學檢查已經由以往的“輔助檢查”手段轉變成臨床最重要的診斷和鑒別工具[2,3]，腎盂造影技術是為了了解泌尿系統是否有結石，尿路梗阻情況，腎功能情況而使用對比劑檢查的方法[4]。在檢查中使用對比劑會有副反應，嚴重會造成患者死亡[5]。因此有效的風險管理與流程化則成為重點關注問題。近年來我科在此方面進行加強放射科腎盂造影的風險管理與流程優化，有效地降低了風險系數，提高工作效益，使就診患者得到安全、優質的治療護理，體現了我院醫療護理的質量和綜合實力?，F將應用進展情況綜述如下。

1 潛在的風險

風險管理是指如何在一個肯定有風險的環境里把風險減至最低的管理過程。風險管理由來已久，近些年來更是逐步成為了國際上關注的熱點，在一些發達國家，風險管理不僅在理論上發展迅速，而且很多企業都已認識到風險管理的重要性，越來越多地將風險管理應用到企業管理的各個方面。尤其是在諸如安然、世通等事件發生后，風險管理更加為各國所重視，美國還出臺了薩班斯—奧克斯利（Sarbanes—Oxley）法案來規范上市公司的行為，薩班斯—奧克斯利法案被稱為是自羅斯福總統以來對美國商業界影響最為深遠的改革法案。護理工作是一個高風險的工作，借入此概念引入護理專業的管理，針對不同科室的工作程度地進行了風險辨識評估，明確了本工作的重大風險；制定了風險戰略，建立風險模型，將風險量化；成立了風險管理部門（即護理部），落實了風險管理的組織職能，更重要的是在實施全面風險管理過程中提高了護理人員的風險管理意識。因此這些措施的實施取得很好效果，增強了我們對全面風險管理實施的信心，也讓我們看到了全面風險管理的美好前景。放射科潛在的風險如下：

1.1 環境

放射科是醫院的重要醫技部門之一。除了為住院患者服務也要為門診患者服務。因此，當住院患者和門診患者來檢查，陪人增多，容易給就診環境造成擁擠嘈雜，患者和家屬容易產生煩躁情緒，易造成投訴的隱患[6]，如遇下雨天地滑，易造成環境污染和跌倒事件發生，密集空間易造成交叉感染的機會。

1.2 治療護理

等候患者多，環境嘈雜，患者誤聽、誤應易造成打錯針出現醫療差錯[7]，容易出現查對制度的風險。護士打完針就去分流工作，易造成醫療安全隱患。加上碘過敏有遲發反應，容易出現病情觀察上的風險缺陷。

1.3 法律意識淡漠

治療完后不按醫院相關的醫療制度執行，不對患者進行觀察和進行相關記錄資料的登記。一旦發生藥物不良反應，未按流程進行相關物品封存，導致醫患糾紛[8-10]。

1.4 人員方面

隨著醫院的不斷發展，近年來新人不斷增加，新護士經過短期培訓上崗，在臨床工作能力、操作技術能力、溝通和協調能力、應急能力也存在不同問題；同時由于患者多，溝通不到位易造成糾紛。再者，隱性的不安全行為會引起重大過失，需引起我們高度重視，如情緒不穩定注意力不集中，語言行為過激、外界干擾、抵觸情緒、護士自身不適、疲勞過度等[11]。

2 風險管理與流程優化

2.1 完善制度

2.1.1 制定護理質量關鍵流程，護理應急預案以及服務流程規范，人手一冊[12]。讓護士從理論上不斷提高自己的業務水平。從學習到執行制度過程中，認識到自己如果不按照制度辦事，出現醫療風險會讓患者受到傷害，也讓醫院為此遭受索賠的代價。甚至使醫院丟失市場份額，對醫院的品牌建設起到毀滅作用，因為醫院的品牌建設包括技術品牌和服務品牌的創建，創建品牌的過程是一個規范管理、規范服務的過程[12-13]，護士執行制度就是為醫院品牌負責。

2.1.2 建立風險管理制度，除嚴格執行規章制度和護理操作流程外，加強對證據的收集和管理。重視對護理記錄的客觀真實性、完整性、及時效性。嚴密觀察病情，認真做好相關記錄減少隱患。通過對加強風險管理為患者提供優質完全的護理，為創造品牌醫院打下良好的基礎。因為一個品牌知名度、美譽度來自于它的服務、技術、質量與性能[14]。通過護士耐心、細心、認真嚴謹的服務，會使患者對醫院的品牌產生信任形成一個具有影響力和持久競爭力醫院。

2.2 流程優化

流程即一系列共同給客戶創造價值的相互關聯活動的過程，流程優化不僅僅指做正確的事，還包括如何正確地做這些事。流程優化是一項策略，通過不斷發展、完善、優化業務流程保持企業的競爭優勢。在流程的設計和實施過程中，要對流程進行不斷的改進，以期取得最佳的效果。對現有工作流程的梳理、完善和改進的過程，稱為流程的優化。引用此概念用于護理專業的工作，對不合理的流程重新設計強調規范性、重要性、持續性、系統性，從而達到流程優化目的。放射科的護理工作的流程優化如下：

2.2.1 重新布局

因為醫院引進CR系統，而后又引進DR系統，從拍攝速度上的比前手工沖洗大大提高，對于患者的等候就可以加速解決。因此，照片的分區，就顯得很重要。分診護士根據醫師的申請單進行合理引導到相應區域候診，避免總候區擁擠。開辟一間專門做腎盂造影的檢查室，避免患者的不安等候。照片或檢查做完后，護士可以引導患者在另一區域觀察室等候，觀察15min無過敏反應才能讓患者走。病房患者由病房護士做好交接班工作。護士主動參與分流工作，可以維持照片的安靜，有目的引導，可以讓患者安心。細致觀察和護理，有效的溝通，可以提升醫院形象，使患者對醫院和醫護人員有了重新的認識和正確評估[15-18]。

2.2.2 注射流程

患者來做檢查時，先請患者在《碘對比劑皮試同意書》上簽名。可以避免患者誤應、打錯針，同時病房的患者也要做好 “三查七對”工作。門診患者做皮試要做好詢問有無過敏史，15min皮試陰性，按醫囑給患者靜脈用藥。因對比劑必須在5min推完。在推藥時要密切注意觀察患者有無反應，同時告訴患者此項檢查目的、注意事項，并讓其配合技術人員檢查要反復強調我們會在你身邊，有不舒服立即同我們說，這是最人性又最重要的一點，通過有效的護患溝通可以讓患者知道自己所做檢查是對診斷有幫助，自己如何配合等等問題，消除不必要的誤解、驚恐，在防范醫患糾紛的發生同時可以建立平等、信任、合作的護患關系[19]。醫護人員要加強對目前醫學技術局限性風險性的了解。有的放矢的介紹給患者和家屬，使他們心中有數，爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行[20]。注射完后，因患者必須在檢查床上等對比劑走到不同位置才能拍攝，我們不撥針，而是用生理鹽水沖管后進行保留，實事證明當有患者有遲反應，可以迅速給藥，為搶救患者贏得時間。這是護士及時觀察病情，并且發現病情變化能及時準確處理的能力體現。合理的流程，優質的服務是護理質量的保證，也是醫療質量管理的重要組成部分。業務素質提高是保證護理管理質量提高的基礎[21-22]。

2.2.3 巡回工作流程

增加巡回護士，重點看等候拍片的患者及時引導到另一專門為危重患者拍片，保證“綠色通道”的通暢，也負責把患者分類引導到不同的診室拍片，耐心回答患者及陪人的問題，穩定患者及家屬情緒。創造一個安靜就診環境。同時對做完腎盂檢查的患者拍片完在候診區等觀察。主動問患者有什么不舒服？發現疑似藥物不良反應，立即進行遵醫囑做相應處置。送到急診科進行進一步觀察治療，如果家屬有質疑要當場封存實物以備查。做完腎盂造影檢查后，門診患者觀察15min，無過敏反應才能走，病房患者必須由病房護士帶回，以免在路上出事，同時做好交接班工作。把檢查過程等相關記錄記錄好，如有過敏要記錄下來，在病歷上注明碘過敏。同時告訴患者和家屬知道，下次就不要用此類對比劑[22-23]。法律法規是醫療工作的生命線[26]。護理記錄單是醫療文件的重要組成部分，是重要的法律文書，應保證護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整[27]。因此，巡回護士除了觀察患者和分流，對書寫的護理記錄要保證質量，保證在醫療糾紛舉證中的重要地位。

2.3 合理使用人力資源

2.3.1 根據不同年資、能力、專長合理搭配護理人員，優勢互補，提高工作效率。現放射科護士都是主管護師，經驗豐富，技術熟練，耐心細心。由于業務擴大要引進新護士，就要做好傳幫帶，并且每個不同崗位要帶3個月以幫助其適應工作[28]，不斷提高業務水平，積累專業經驗，提高工作效率[29]。

2.3.2 嚴格執證上崗，保證醫療安全，促進護理學科的建設和不斷發展[30]。

3 風險監控。有效的風險監控是保證制度的執行和提高護理質量的方法。

3.1 三級質控

3.1.1 全院性質控

參與重點科室質量評價標準，由感控科和護理部負責主任按照醫院定的標準，定期跟班檢查護理工作到位情況，將結果反饋到主管業務院長，從而得到領導管理層的重視。

3.1.2 護理部質控

由門診護士長和護理部主任不定期檢查護理工作，包括環節質量，終未質量，確保護理工作安全運行。

3.1.3 責任護士質控

由巡回負責此項護士，其職責就是檢查治療護士是否按規章制度辦，以確保護理質量和患者安全，把差錯消滅在萌芽中。

3.1.4 科內培訓

放射科護士要經常演練搶救患者，熟練使用搶救儀器，熟練掌握心肺復蘇技能。保證急救通道的通暢，車禍傷員到達科室時盡快合理安排檢查。同時要經常參加?？浦R培訓，如對比劑的使用及相關處理措施等專題討論，提高業務能力[25]。

近五年來我科引入護理風險管理和流程改進理念，實現品質、服務速度進一步提高，患者和家屬都很滿意主動配合我們工作，做此項檢查597例，無醫療護理差錯事故發生，因此，有效的風險管理提高護士的責任心和專業技術，才能真正為患者提供優質護理服務，提供安全護理工作，流程改進給患者一個安靜舒適的環境，從而減少投訴，提高工作效益。加強法律知識培訓，提高法律意識，按照規章制度執行護理操作，通過上述做法，為提高醫院的品牌效應打下了堅實的基礎。

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