DHS治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析

周 軍 吳 斌

泰興市第三人民醫院骨科（225400）

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，目前多提倡早期手術，堅強內固定，早期功能活動，避免傳統非手術治療所引起的骨折畸形愈合、髖內翻、關節僵硬以及因臥床時間長引起的全身并發癥所致的高病死率[1]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是較理想的一種內固定選擇，但是亦存在一些問題，泰興市第三人民醫院自2004年5月至2008年6月共處理股骨粗隆間骨折68例，出現失敗病例8例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組68例，男性27例，女性41例，年齡52～85歲，平均67歲。股骨粗隆間骨折按Evans分類Ⅰ型7例，Ⅱ型29例，Ⅲ型23例，Ⅳ型8例，Ⅴ型1例，不穩定型骨折占47%。受傷原因大多為滑跌傷，合并內科疾患50例，其中糖尿病12例，心血管疾病28例，呼吸系統疾病8例，老年癡呆2例。手術時間1～10d，平均7.5d。合并其他手足部位骨折7例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理

患者入院后常規進行患肢皮牽引，完善各項常規檢查，并發內科疾病患者與內科及麻醉科一同會診，評估患者身體狀況，并對癥治療。

1.2.2 手術方法

患者行硬膜外麻醉成功后，仰臥于骨科手術牽引床上，或使用下肢牽引復位器，置患肢于外展內旋位，在C臂機監視下牽引復位至滿意，消毒鋪單，于透視下選好進針點（大粗隆下2.5cm），經皮向股骨頭方向，選合適的前傾、外翻角角度打入2.5mm克氏針當導針，視導針角度深度滿意，由克氏針向下切開皮膚3cm，沿克氏針分離形成一孔道，并經此向股骨頸組合絞刀擴孔，選擇置入長短合適空心螺紋釘，攻絲后旋入，拔出克氏針，切口向下延長5cm，顯露股骨干外側并置入加壓套筒鋼板，確認鋼板與股骨干緊貼，皮質骨螺釘固定，置入釘帽。徹底沖洗切口，逐層縫合切口，切口可置引流1～2d。

1.2.3 術后治療

術后患肢保持外展中立位，常規抗生素及抗下肢深靜脈血栓用藥預防；合并內科疾患者繼續對癥治療，有骨質疏松者中西藥配合治療。術后即鼓勵患者足背伸、跖曲活動，每小時活動＞50次，3d后即可屈伸髖關節活動及股四頭肌功能鍛煉，但要避免髖過度內收及內外旋活動，4周后扶雙拐下地活動，8～12周后可部分負重，根據X線片檢查情況決定是否丟雙拐活動。

2 結 果

本組患者68例中，除1例死亡外，其余67例均獲隨訪，時間6～24個月，平均14個月，術后定期1、3、6、12個月攝片復查，了解骨折愈合情況及內固定位置，包括患肢恢復情況及全身情況。其中優47例，良11例，及格2例，失敗8例，優良率占85.3%，失敗率占11.7%。失敗8例中螺釘退出或切割外出、斷端移位的3例，鋼板斷裂的2例，髖內翻2例，骨不連1例。

3 討 論

3.1 失敗原因分析

DHS加壓滑動鵝頭釘又稱 Richards釘，早在 1950年 Richards即開始設計并使用髖部螺絲釘系統，以后逐漸完善，形成現代的加壓螺絲釘，其基本組成包括一個圓頭、粗大、寬螺紋螺絲釘（lag screw），一個套筒鋼板和加壓螺絲釘。國內盧世璧等于1982年率先使用并獲得良好效果。目前，該釘在國內外得到了普遍的重視和應用，而且取得了比較理想的療效，大多數學者認為它是治療股骨粗隆間骨折最好的內固定釘。其優點是：①適用范圍廣，可廣泛用于各種類型的粗隆間骨折尤其老年患者；②靜力性和動力性加壓作用，而且具有張力帶作用，與其它方法相比，DHS內固定具有操作方便，復位準確，固定可靠；③此技術干擾股骨髓腔較少，利于預防脂肪栓塞等并發癥；④操作較為簡單易行，縮短手術時間。

但是經過長時間的臨床使用，DHS固定也有一定的失敗率。失敗的臨床表現一般為：①髖內翻，骨折遠端向外錯位；②髖螺釘松動、退出或者切割外出；③鋼板斷裂。本組因為病例數較少，無統計學意義，僅就失敗病例提出自己的觀點。DHS手術失敗的相關因素很多。主要包括：①手術病例選擇不當。正確的病例選擇和精確的手術操作是治療成功的關鍵，粉碎性不穩定性髖部骨折，應力不能通過股骨距傳導，易發生斷端旋轉，螺釘松動切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合以及畸形愈合[2]。AO分型中A3型又叫反粗隆間骨折，Haidukewych等[3]認為反粗隆骨折有向外移位傾向，DHS治療效果欠佳，現多主張髓內釘系統固定。②骨折塊復位不佳。骨折復位不佳，骨折端穩定性差，應力得不到分散，易導致應力偏移或過度集中使骨折端出現不穩定。③小粗隆不復位失去支撐。小粗隆骨折位置較深，復位困難，較大的小粗隆骨折伴移位，使股骨距內側結構不完整，髖內翻應力大，鋼板承受應力大，易發生髖內翻，鋼板斷裂。④螺釘在頭頸內的位置和長度不佳。用于固定的螺釘在頭頸中的位置及長度與內固定成敗有很大的關系。DHS的動、靜力加壓作用以及良好的抗剪切作用，使螺釘能承受很大的壓應力。螺釘過長容易穿出股骨頭，過短不能達到固定牢靠的效果。⑤對骨質疏松患者沒重視。對嚴重骨質疏松患者做DHS應慎重，骨的機械強度3級以下者，內固定成功率僅20%，嚴重的骨質疏松患者若做DHS，過早下地活動時，粗螺釘可切割骨松質甚至穿出股骨頭，或因不能有效控制股骨頭旋轉而影響骨折愈合。⑥手術操作技巧有誤。如螺釘置入時前傾角、外翻角沒有設計好，組合絞刀粗大段的安放擴孔太長等。

3.2 注意事項

3.2.1 術中應注意準確放置導針，老年患者均有明顯骨質疏松，需選擇股骨頭頸部質量好的部位進行螺釘固定，如果髖關節正位片上髖螺釘位于股骨頭頸部中下1/3，側位片上位于頸中線偏后，螺釘尖端距離股骨頭皮質下5mm，即為滿意的位置。

3.2.2 術中注意股骨距內外側結構的復位與重建，盡可能的保證其完整性，增加穩定性，有效防止髖內翻以及螺釘切割，但應根據實際情況減少手術時間，減少血供破壞。

3.2.3 術后不宜過早負重，可以早期功能鍛練，穩定性骨折者1個月后可拄雙拐逐漸負重，不穩定骨折者或骨折疏松明顯者可在床上逐漸鍛煉下肢功能，3個月后拄雙拐逐漸負重。

綜上所述，手術病例選擇不當、骨折塊復位不佳、小粗隆不復位失去支撐、螺釘在頭頸內的位置和長度不佳、骨質疏松、過早負重鍛煉以及手術操作技巧有誤等是DHS固定失敗的主要原因。因此，DHS雖然是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，但必須了解以上失敗原因，才能有效避免固定失敗，獲得良好的治療效果。

[1]戴軍,陳尚北,趙金華.DHS應用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療體會[J].實用臨床醫學,2009,10(11):68-69.

[2]鄭得志,于建華,楊有庚等.股骨轉子間骨折動力髖螺釘內固定失敗的危險因素[J].中華骨科雜志,2006,2(22):129-132.

[3]Haidukewych GJ,Israsel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of femur[J].J Bone Joint Surg (Am),2001,83(5):643-650.