CT定位立體定向手術治療帕金森病30例分析

姜一峰

吉林市醫院神經外科（132001）

吉林市醫院自2000年至2002年間手術治療了30例帕金森患者，以采用腹外側核毀損術為主。本組病例男性21例，女性9例；年齡47～50歲5例，51～60歲12例，61～70歲13例；臨床上以震顫和僵直為主和不同程度的運動減少，按Hohn & Yahr 分級法，Ⅱ級12例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例；病程3～12年。30例患者中大部分經過服用安坦、左旋多巴等藥物治療，隨著時間的推移，有的不能耐受藥物的不良反應，有的因效果不佳而尋求手術治療。

1 資料與方法

術前患者佩帶美國CRW立體定向頭架，行CT掃描，在CRW定位器輔助下，計算丘腦腹側核的三維靶點坐標。患者在局麻下行中線旁2.5cm，冠狀縫前1cm處做縱行切口并且顱骨鉆孔，電凝并十字切開硬腦膜。利用立體定向裝置，將電極針送至靶點。采取電阻抗和電刺激等電生理測試以便證明靶點無誤后，將射頻器溫度調至45℃ 時間為60s，治療后證實有效，再調溫度至72℃ 持續時間為70s，然后將電極針退回3～4mm，重復毀損1次，使毀損灶朝前上呈圓柱形，達到6mm×6mm×9mm。在制作毀損灶的過程中，患者肢體震顫逐漸消失，肢體活動靈活度明顯提高。

2 結 果

本組30病例在術中經觀察肢體震顫癥狀均完全消除，肢體隨意動作靈活，動作靈活度基本恢復正常。其中1例術后次日震顫逐漸復發，表現為時有時無，以情緒激動和精神緊張時為著。隨著該項工作的開展，在吉林市醫院接受該方法治療的帕金森患者都來吉林市醫院隨診。而本組30例患者共隨訪6～10年，幾乎所有患者對側肢體震顫、強直等帕金森癥狀程度逐漸重于治療側肢體，其中1例采取對側丘腦腹外側核毀損術效果滿意；3例伴有走路向后傾倒等平衡障礙者術后平衡障礙無改善；1例伴運動減少者術后運動減少無改善；所有患者術后用藥均減量，部分患者停藥；1例患者于術后6年死于肺內感染。

并發癥：1例術中見穿刺道有鮮血流出，考慮為出血，立即在穿刺道內注射凝血酶后仔細觀察滿意后，術后復查頭部CT沒有造成腦內血腫；6例患者取左側靶點的患者在術后第2天大部出現不同程度的言語障礙，以言語不流利和答非所問為主要表現，擴血管治療1～2周后逐漸有所改善，1年后大都恢復如常；5例出現不同程度的膈肌痙攣，對癥治療后均在1周內改善；有1例患者發生一過性面神經麻痹，3d后逐漸恢復；1例伴由1d尿失禁。

3 討 論

丘腦切開術曾經是治療帕金森氏病的主要手段，它在改善肢體震顫方面具有不可替代的優勢，尤其是對姿勢性震顫和對左旋多巴反應差的靜止性震顫，對肌肉強直也有明顯的效果。近年來帕金森病的治療方法有了迅速的發展和提高，但都不能從根本上改變神經進行性變性的病理進程，不能從實質上解決問題，所以立體定向手術治療帕金森氏病仍為可供選擇的對癥治療辦法之一。立體定向手術治療帕金森病的效果關鍵在于定位的準確性、毀損核團靶點的選擇和患者的選擇。解剖定位的方法有早期的腦室造影、近年來CT 和MRI 等數種，尤其是MRI幾乎可以看到灰質核團；功能定位亦由電阻抗測試、電刺激測試等發展至微電極細胞電生理描記；腦室造影已被CT和MRI所取代[1,2]；毀損核團的選擇有腹外側核的腹中間核、蒼白球內側部及丘腦底核；患者的選擇主要是以震顫和強直為主。分析我們的治療結果，術前采用CT定位，術中測試電阻抗并在電刺激后觀察效果的方法是手術治療神經外科功能性疾病幾種定位手段中比較經濟而且實用的方法[3]。腹外側核團毀損在治療帕金森患者的肢體震顫中是比較理想的靶點，同時也是治療原發性震顫、小腦性震顫的可選靶點[4]。研究的30例病例的結果亦是如此。這30例患者的肢體震顫癥狀均在術中逐漸完全消失，肢體活動的靈活度有明顯提高。1例術后次日復發考慮為與術中效果太理想而采取毀損溫度偏低，靶點毀損灶制作小有關。30例患者中都是以肢體震顫和強直為突出癥狀，有3例患者走路向后傾倒的癥狀無改善，有1例患者伴有運動遲緩在手術后一直無明顯改善。這和一些學者提出的腹外側核毀損不能改善平衡障礙和運動遲緩是一相符合的，應將平衡障礙和運動遲緩為主要癥狀者作為腹外側核毀損的禁忌證[5]。一側做過Vim核毀損術，已經出現認知障礙的帕金森病患者應為腹外側核毀損術的禁忌證[8]，而該組病例中有1例患者在術后1年實施了對側腹外側核毀損術，效果滿意且未出現認知障礙。我們分析這可能和該例患者在第一次手術前及手術后都沒有出現認知障礙有關，而且首次手術后恢復達1年以上。這些治療后的患者服用美多巴的量均有所減少，但手術仍不能替代藥物治療。經過分析不難看丘腦腹外側核是有震顫和強直癥狀患者的首選靶點，而且該術式不失為一種經濟實用的立體定向手術方法。

[1]Benabid AL,Koudsie A,Benazzouz A,et al.Imaging of subthalamic nucleus and ventralis intermedius of the thalamus[J].Mov Disord,2002,17(suppl 3) ： S123-129.

[2]Hirabayashi H,Tengvar M,Hariz MI.Stereotactic imaging of the pallidal target[J].Mov Disord,2002,17(Suppl 3)：S130-S134.

[3]李勇杰.從帕金森病談起[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2003,8(11)481-483.

[4]劉道寬,蔣雨平,江澄川等.錐體外系疾病[M].上海：上海科學技術出版社,2000：124-131.

[5]張宇清,李勇杰.神經核團毀損術治療帕金森病[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2004,3(17)178-181.