產后出血的原因及防治

馮秀梅

鄭州市婦幼保健院婦產科（45000）

產后出血目前仍是孕產婦死亡的首要原因[1]，降低其發生率是降低孕產婦病死率的關鍵，也是我們廣大產科醫務工作者的責任和醫務。產后出血的定義為胎兒娩出后 2h 內出血量≥400mL或至胎兒娩出后24h內出血量 ≥ 500mL[2]。產后出血的主要原因為子宮收縮乏力及軟產道損傷等，其中約90%以上由宮縮乏力所致，其中多種因素如產程延長、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及多次宮腔手術史等都可導致宮縮乏力[3]。

1 產后出血的機制

產后出血的發病機制主要決定于子宮肌纖維的組織結構和血液凝固機制。在產程開始時，由于內源性催產素及前列腺素產生和釋放，游離Ca2＋在肌細胞內增加，游離Ca2＋具有與肌凝蛋白結合的特性，使 ATP 酶活性增強，進而使收縮增強。另外產后宮腔的體積會明顯減小，也會增強子宮肌纖維的收縮力，進而起到收縮宮壁血管止血的作用。另外，肌纖維的縮復會使宮壁血管更加迂回曲折，進一步達到止血的目的。另外妊娠患者血液處在高凝狀態，纖維蛋白溶酶活性降低，大量血小板發生聚集后會釋放一種使血管收縮加強并引起黏性變形形成血栓的活性成分，使凝血反應進一步加強。可見，凡是引起子宮肌纖維收縮，宮壁血管受壓迫發生阻塞及導致凝血功能障礙的因素都會導致產后出血的發生[4]。

2 產后出血的治療

2.1 胎盤因素出血的處理①若剝離的胎盤未娩出，積極行膀胱導尿，一只手則進行子宮的按摩促進收縮，另一手則輕輕往外牽拉臍帶輔助胎盤的娩出；②胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血：應在促進子宮收縮同時，盡快行人工剝離胎盤；③胎盤植入：則考慮行子宮切除術，對于出血量不多并且要求保留子宮者，可進行保守治療；④殘留胎盤胎膜組織若徒手取出存在困難，則可利用刮匙將其清除；⑤若胎盤在子宮狹窄環以上者，發生嵌頓，可在全身靜脈麻醉下，等到子宮狹窄環放松后用手將胎盤取出[4]。

2.2 子宮收縮乏力性出血的處理剖宮產術中應在胎兒娩出后立即子宮體注射縮宮素，促進子宮收縮，盡量不做人工剝離胎盤手術，在胎盤剝離過程中，輕輕刺激子宮收縮，協助胎盤娩出，可減少子宮收縮乏力的發生率。加強子宮收縮的強度是迅速有效的止血方法，分為以下幾種：

2.2.1 按摩子宮

一只手放置于子宮底部，將拇指置于前壁，其余4 指放置于后壁，進行規律性地按摩，促進子宮收縮，還可采用一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手從腹壁開始按壓子宮后壁，注意雙手在按摩時相對緊壓子宮。按摩過程中應注意無菌操作，一般按摩15 min 即可使子宮收縮[5]。

2.2.2 催產素

目前催產素的用法和用量通常采用肌內注射或靜點10～20 U，如果24 h內用量超過60 U，繼續應用則效果不明顯。然而通常所進行的局部用藥方案療效較佳。

2.2.3 注射前列腺素

前列腺素屬于一種不飽和脂肪酸，廣泛存在于機體組織，α可興奮妊娠期子宮，進而增強子宮平滑肌的節律收縮作用，同時也可收縮宮頸。提前預測有產后出因素者，如前置胎盤、雙胎、羊水過多等，在胎兒娩出后，立即肌內注射縮宮素同時，于宮體或宮頸注射卡前列氨丁三醇針250 vg，與胎兒娩出后單純肌內注射縮宮素比較，產后出血量明顯減少[3]。

2.2.4 垂體后葉素

垂體后葉素可以收縮小動脈和毛細血管，還可以興奮并收縮平滑肌[6]。胎兒娩出后，應用縮宮素后，子宮收縮仍差，可宮體注射垂體后葉素針6 u,如出血子宮收縮仍差，可給垂體后葉素針6 u+5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注維持。因此在其他藥物治療效果不明顯時可以行宮體注射或靜脈注射垂體后葉素進行治療。

2.2.5 靜脈應用鈣劑

在應用上述方法促進子宮收縮同時，可靜脈注射10%葡糖糖酸鈣針20mL，增強子宮收縮力，減少產后出血。

2.2.6 宮腔填塞

如以上所有處理效果均不理想，可實行宮腔填塞壓迫止血。方法：用無菌紗布自宮底開始，完全填滿宮腔，不留空隙，并同時應用縮宮素促進子宮收縮，應用抗生素預防感染，于24h后取出紗布。

2.2.7 子宮動脈栓塞

有條件醫院可在上述止血效果不理想時，進行雙側子宮動脈栓塞，達到暫時止血，然后再給予促進子宮收縮藥物應用，達到治療產后出血的目的。

2.2.8 子宮動脈結扎或子宮切除

如無子宮動脈栓塞條件，為挽救產婦生命，在合適時機，行雙側子宮動靜脈結扎，必要時行子宮切除，也是搶救產后出血患者的必須手段。

2.3 軟產道裂傷出血的處理：應該迅速準確地查找裂傷部位，進行及時修補并行徹底縫合術，以達到止血的目的。

2.3.1 宮頸裂傷

若疑為宮頸裂傷，則應于無菌操作下顯露宮頸，用卵圓鉗鉗夾住宮頸前唇并牽拉至陰道口方向，然后以順時針方向緩慢移動卵圓鉗，觀察宮頸裂傷情況，若裂傷淺，出血量少，可不進行處理，密切觀察；若裂傷深，出血量大，則采用微喬線縫合。注意第一針應從裂口頂端上方約0.5 cm處開始，以達到徹底止血的效果，

2.3.2 陰道裂傷

注意縫合時應當縫至裂傷傷口的底部，并避免遺留死腔及縫線穿過直腸，縫合要達到組織對合好及止血的效果。

2.3.3 會陰裂傷

按解剖部位進行肌層和黏膜下層的逐層縫合，最后進行陰道黏膜和會陰皮膚的縫合。

2.4 凝血功能障礙出血的處理： 對由凝血功能障礙所致的產后出血，在進行止血對癥處理的同時還要針對病因進行治療，如對血小板減少癥及再生障礙性貧血等患者可以進行輸新鮮血或成分輸血等治療，若發生彌漫性血管內凝血則應當迅速進行搶救。

[1]裘麗玉.麗水10年25例產后出血死亡原因調查[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(9)：716-717.

[2]凌羅達,顧美禮.難產[M].重慶：重慶出版社,2001：148.

[3]黃潔敏,駱一凡.產后出血的治療[J].中華婦產科雜志,2000,9(6)：378-379.

[4]吳連芳.卡前列腺素防治高危孕婦剖宮產術中及術后出血的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2007,42(9)：577-581.

[5]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2004：227.

[6]師德知.166例產后出血患者的臨床分析[J].中國預防醫學雜志,2010,(5)：529.