空心螺釘結合重建鋼板治療脛骨近端骨折

祝浩剛 李占寶 姜理文

江蘇省無錫市惠山區堰橋中心衛生院外科（214174）

脛骨近端骨折往往是高能量損傷的結果，骨折不僅使脛骨平臺的關節面嚴重粉碎，還常常累及干骺端甚至骨干。為了恢復脛骨平臺的關節面，使骨折得到有效的復位與固定，重建肢體的功能，手術治療是必要的選擇[1]。但是，如果內固定物選擇不當，必將造成過高的皮膚感染、壞死，骨不連率、膝關節僵硬、疼痛等并發癥也增多。我院自2004年1月～2008年12月嘗試性運用空心螺紋釘結合重建鋼板治療脛骨近端骨折30例，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例；年齡20～71歲。左膝13例，右膝17例。受傷原因：交通傷19例，墜落傷5例，重物砸傷6例。骨折按胥少汀分類[2]：II型中度移位，單髁或雙髁骨折，塌陷在10 mm以內骨折移位及劈裂18例；III型重度移位，單髁或雙髁骨折，塌陷在10 mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝關節嚴重不穩定，亦可為雙髁Y形骨折12例。合并損傷：外側副韌帶損傷3例，內側副韌帶損傷1例，外側半月板損傷1例，內側半月板損傷2例，前交叉韌帶損傷3例。開放性骨折7例。

1.2 治療方法

本組30例患者全部采用空心螺紋釘結合重建鋼板治療。患者采用硬膜外麻醉或全麻。平臥位，大腿根部安放氣囊止血帶。根據骨折情況采用膝關節前內側或前外側入路，必要時輔以內側切口進入。軟組織不作廣泛剝離，能放置重建鋼板即可。空心螺釘固定一般另擇小切口。通過關月板下入路暴露關節面，通過“骨折窗”清理關節，恢復關節面的解剖，必要時采用人工骨或自體骨植骨。用克氏針作關節面臨時固定，關節外骨折盡可能采用間接復位，恢復肢體的長度力線及旋轉排列，通過克氏針擰入空心螺紋釘固定關節內骨折，根據骨折情況應用一到二塊重建鋼板，良好塑形后，作脛骨近端單側或雙側固定。脛骨髁間隆突骨折并移位，通過骨性隧道將其用鋼絲固定。前交叉韌帶中部斷裂給予縫合與修復。術后置引流管負壓引流，彈力繃帶加壓包扎，常規廣譜抗生素預防感染和甘露醇等消腫處理。術后麻醉清醒后，患足足趾主動伸屈操練，術后第3天始對內固定牢固者，行CPM膝關節功能鍛煉，早期扶拐不負重鍛煉，3個月后漸負重。

1.3 療效評定標準

根據Rasmassen（1973）脛骨髁部骨折膝關節功能評分標準[3]進行評價。從疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性5個方面進行了評分。總分為30分，20分或20分以上為滿意結果（含優良），20分以下為不滿意結果（含可差）。

2 結 果

所有患者無嚴重并發癥，包括皮膚壞死、深部感染，鋼板螺釘外露和神經麻痹等早期并發癥，以及成角畸形、關節面塌陷脫位和內固定物斷裂等晚期并發癥。優良25例，占83.3%，不滿意結果5例，占16.7%，均為效果可，無1例效果差，所有患者傷口均一期愈合。

3 討 論

脛骨近端前部軟組織較少，血運相對較差，且手術切口多位于此處，采用傳統的切開復位鋼板堅強內固定，容易引起術后軟組織并發癥及骨折愈合不良。所以對于這類損傷，除了注意骨折治療的同時，也應注意對軟組織評估。對皮膚軟組織腫脹明顯者，積極采取措施改善局部軟組織條件，待局部皮膚軟組織條件改善，皮膚出現鄒褶再行手術。雙切口暴露骨折端時，兩切口間的皮膚寬度應該＞8 mm。一方面不影響皮橋的血供，另一方面植入鋼板后縫合皮膚張力不至于過高。術后彈力繃帶加壓包扎，以利止血，靜脈回流，減輕手術區域軟組織腫脹，術后適當運用甘露醇等脫水劑，加強局部皮膚因內固定術后水腫的消退。切口內常規放置負壓引流定管，以排除局部積血，預防感染。術后早期患肢足趾伸屈主動操練，利用小腿靜脈肌泵的作用，促進血液回流，以利消腫。采用空心螺紋釘結合重建鋼板作為內固定，軟組織剝離有限，內固定物體積相對較小，所占用的空間少，對周圍軟組織的干擾比傳統鋼板明顯小，術后局部皮膚張力低，有得于術后軟組織迅速恢復至理想狀態。

對所有各種類型脛骨近端骨折治療的基本目標和原則為：重建關節的相互吻合關系，重新恢復脛骨的對線，適當的支撐作用，以維持關節面的吻合關系和對線。修復損傷的半月板和韌帶[4]。通過在關節面下方平關節面穿克氏針后應用空心螺釘固定，達到加壓固定，穩定關節面骨片，恢復關節面的平整性的作用，空心螺釘的松緊度應適當，過度加壓會導致平臺變窄，關節面向上拱起，影響正常的應力分布。通過單側或雙側重建鋼板將解剖復位后的脛骨平臺和脛骨上段形成完整而堅固的整體，恢復各骨折塊之間的對位對線。另外，重建鋼板能較容易地實現精確塑形，使其能緊貼于脛骨上段，對脛骨平臺起到很好的支撐作用。同時操作簡便，有得于基層醫師掌握。通過開放手術能徹底探查膝關節，發現交叉韌帶，側副韌帶損傷及半月板破裂，提供及時修復的機會，減少膝關節功能障礙的發生。術后常規應用膝關節功能鍛煉器（CPM），可促進下肢靜脈回流，減輕組織腫脹，預防關節粘連僵硬，有利于關節功能恢復。影響脛骨平臺近端骨折療效的因素為外固定時間，凡外固定時間超過四周者，膝關節活動必受到影響[5]。對合并交叉韌帶損傷，嚴重的粉碎性骨折內固定欠妥者，作石膏固定下直腿抬高運動，預防股四頭肌萎縮、粘連。滿四周骨折初步愈合后，即去除外固定，積極CPM機功能鍛煉。當然重建鋼板本身的堅強度要比傳統鋼板差一些，但其并不影響患肢早期無負重功能鍛煉，良好的組織相容性，有限的組織剝離，無創的骨折復位，可靠的固定，明顯縮短骨折愈合的時間，為早期功能鍛煉提供有利的條件。只要方法得當，時機適宜，并不會引起骨折的再移位、內固定斷裂等并發癥的發生。本組無一例發生此類事件。負重行走我們一般推遲至3個月以后，X線攝片證實骨折完全愈合后逐步進行。

[1]stokel EA,sadesivan KK.Tibial plateau fractures satandardized evaluation of opertive results[J].Orthopaedics,1991,14：263-270.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社,2005：757.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[M].J Bone Joint Surg(Am),1973,55：1331-1350.

[4]榮國威.骨科內固定[M].第3版.北京：人民衛生出版社,1995：394.

[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社,2005：761.