宮內節育器致腸壞死1例

胡建華

重慶市江津區第二人民醫院普外科（402289）

IUD具有安全、長效、可逆、簡便、經濟和不影響性生活等優點，但尚存在一定的副作用和并發癥。副作用中常見的為月經異常、疼痛、腰酸、白帶增多等。并發癥較常見的有術時出血、子宮穿孔、心腦綜合反應和術后感染、IUD異位、斷裂變形等有關異常情況[1]。引起腸壞死的原因很多，宮內節育器移位致腸壞死比較罕見，現將筆者所在醫院收治的1例宮內節育器移位致腸壞死病例情況報道如下。

1 臨床資料

患者女性，54歲。因腹痛腹脹48 h，伴嘔吐3次于2009年10月9日入院。入院查體：T 37.2℃，P100次/分，R 20 次/分，BP 130/85mmHg，表情痛苦，輕度脫水貌，皮膚鞏膜無黃染，結膜無蒼白，心肺無陽性體征。腹部豐滿，可見腸型，全腹壓痛，肌緊張，反跳痛，移動性濁音（+），可聽到高調腸鳴音，肛指檢查未捫及異常。血常規示：白細胞15.9×109/L中性粒細胞0.90。腹部平片示：腸梗阻。入院后以急性腹膜炎，腸梗阻在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔內大量血性腹水，探查證實末端小段回腸套入與子宮壁相連的金屬環內，致腸缺血壞死。剪斷金屬環后，松解嵌頓回腸，見距回盲部5～20 cm的回腸變黑壞死，宮內節育器大部份移出，僅小部份與子宮壁相連。切除回盲部及壞死回腸，行回腸與升結腸端端吻合術，取出宮內節育器，修補子宮壁，手術順利，術后10 d治愈出院。

2 討 論

機械性磨擦或壓迫性壞死使子宮內膜表皮發生潰瘍。在此傷口處，對表層內膜的毛細血管和其他小血管的侵蝕可引起出血。少數用廣視野光學顯徽鏡曾看到血管進入宮腔的通道，但多數研究者并未見到。Shaw和Moyer認為直接的機械性糜爛并非IUD出血的主要機制，而出血必定由更微妙的方式發生。

帶器婦女中，內膜止血作用不正常，特別是纖維蛋白溶解機制異常。Shaw和Moyer 1980年報道正常子宮有高濃度的纖維蛋白溶酶原激活劑，這種活性大部分位于子宮肌層血管壁內和黃體期的子宮內膜中。帶器婦女纖維蛋白溶解活性主要位于表層內膜中。纖溶酶原激活劑可將血中纖溶醉原變為纖溶酶，后者可使纖維蛋白和一些循環中的促凝因子前體溶解，從而減少血小板/纖維蛋白止血栓形成[2]。Hourihen和Sheppard發現在恒河猴和帶器婦女內膜和子宮液中纖溶酶原激活劑活性明顯高于對照者;而且Liedholm等報道其在節育器周圍高于遠離區內膜。Bonnar和Sheppard認為帶器出血大多由于纖溶酶原激活劑水平增高和纖維蛋白溶解活性增強所致。

宮內節育器移出子宮腔原因分析：取環時使用暴力致子宮壁損傷，環未能取出，以后環向腹腔內慢慢移位，大部份移出后回腸套入其中致腸壞死。

實驗證明，放里IUD的子宮內膜溶酶體活性升高，銅IUD對子官內膜溶酶體影響比惰性IUD明顯，可使子宮內膜溶酶體總活性明顯升高，胞質中的游離酶活性升高更明顯。使用含孕酮IUD時，酶活性穩定在正常水平，這可以解釋銅IUD引起出血多于惰性IUD，含孕陰IUD引起出血發生率較低[3]。采用放射免疫方法，進一步研究銅離子對主要的溶酶體蛋白酶，即組織蛋白酶D合成的影響，發現在一定的濃度范圍內銅離子可使溶酶體的脆性（膜的通透性）增加所致。溶酶體活性變化可能與IUD引起的子宮異常出血有密切關系。

[1]饒華,成正軍,劉平靜等.回腸疝入節育環致腸壞死1例[J].重慶醫學,2010,39(3)：12.

[2]羅炳杰.節育環腹腔內異位致嵌頓性小腸壞死一例報告[J].腹部外科,2000,13(4)：35.

[3]趙延峰,蔣鳳軍,崔澄.節育環致絞窄性小腸壞死1例[J].白求恩軍醫學院學報,2009,7(6)：32.