橈神經深支損傷延誤治療的臨床分析

李 忠 蘇寶輝 衣蘭凱 趙世波 姜厚森

山東省濰坊市人民醫院手足外科（261041）

橈神經損傷為臨床骨科常見損傷，一般患者臨床癥狀較為典型，出現感覺及運動功能障礙，但患者損傷橈神經深支后，只有運動障礙而無感覺障礙，如臨床醫師檢查不細致或者對患者的病情認識不足，常會造成誤診或者漏診，從而延誤治療時機，影響患者的功能恢復，甚至引起醫療糾紛。2005年6月～2010年4月，筆者所在醫院接診28例橈神經深支損傷患者，由于各種原因造成不同程度的延誤治療，現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，均為男性，年齡最小14歲，最大49歲，平均31.5±9.7歲。損傷原因：打架斗毆刀刺傷24例，手術誤傷4例。誤診時間：最短1d，最長36d。

1.2 手術方法

在臂叢神經麻醉下行切開探查，仰臥體位患肢置于手術臺旁桌上，前臂旋前，手掌向下。手術步驟：①切口，起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿橈側腕短伸肌與指總伸肌之間向下切開，長8～10cm。②于橈側腕短伸肌與指總伸肌間隙切開深筋膜，沿肌間隙分離，將橈側腕長。短伸肌牽向橈側，顯露旋后肌，在旋后肌遠側找出橈神經深支。③如瘢痕多，橈神經深支不易在旋后肌遠側緣找到，可于肱橈肌與橈側腕長短伸肌之間切開深筋膜，沿肌間隙分離，顯露深面的旋后?。±w維斜向下外），在該肌上緣尋找橈神經。④沿橈神經深支向遠側分離，找出該神經穿出旋后肌遠側緣處，注意勿損傷其肌支。⑤為了顯露橈神經深支穿過旋后肌的部分，必要時可將該肌部分切開，注意勿損傷神經。顯微鏡下9/0無損傷線吻合6～8針。術后石膏或支具固定4周后拆除，功能鍛煉。

2 結 果

28例患者隨訪3～8個月，26例神經運動功能恢復良好，2例患者就診時損傷時間過長，肌肉肌力恢復差，效果欠佳。

3 討 論

橈神經于肘前方，沿肱肌與肱橈肌之間下行，在肘部分為為深淺二支。深支（骨間背神經）斜向外下方。穿過旋后肌，繞過橈骨頸轉向前臂背側，支配前臂伸肌群。伴隨軟組織損傷，神經通常也會受累神經損傷按照神經元與非神經元結構的損傷范圍進行分類。Saddon將神經損傷分為三類：功能性麻痹，軸索斷傷，神經斷傷。Sunderland按照損傷的程度對神經損傷進行分類（1～5級）。在神經損傷中，會發生相對一致的變性與再生過程。損傷后不久，神經斷端即刻腫脹。整個遠斷端開始退變后，出現一個被稱為wallerian變性的過程此過程的特征為軸漿固化、巨噬細胞出現及雪旺細飽增生。巨噬細胞和雪旺細胞降解神經斷端剩下的軸漿與磷脂鞘，使再生的軸突獲得空間。再生由神經的近斷端開始，此處wallerian變性僅發生在很短的一段距離。在此處，軸突形成枝芽，指向遠端。如這共枝芽未到達遠端的雪旺鞘，結合增生的結締組織便形成神經瘤。然而，如軸突枝芽能夠到達神經鞘遠端。軸突應以1～3mmol/d的最大生長速率生長。

橈神經深支的解剖學基礎，橈神經源于臂叢神經的后束，分出腋神經后，即為橈神經。在大圓肌下緣依次分出肱三頭肌和肱肌的肌支及前臂背側皮神經。主司伸肘功能以及前臂背側中間條帶的皮膚感覺。在肘上分出肱橈肌和橈側腕長伸肌及肱肌的肌支，主司前臂中立位屈肘和伸肘功能。在肱骨外上髁平面分為深支和淺支，淺支分布于手背橈側半及橈側兩個半手指的背側皮膚。深支（又稱骨間背側神經）經肱橈肌深面進入旋后肌兩層肌纖維之間，并在旋后肌內及其遠側，依次分出數條肌支，分別支配旋后?。ㄖ魉厩氨坌蠊δ埽?、橈側腕短伸?。ㄖ魉旧焱螅?、拇長展肌（主司拇指橈側外展）、拇短伸?。ㄖ魉灸粗刚浦戈P節背伸）、指總伸?。ㄖ魉旧?～5指的掌指關節）、小指固有伸肌（主司伸小指的掌指關節）、尺側腕伸肌（主司尺側伸腕）、拇長伸肌（主司拇指間關節背伸）、示指固有伸肌（主司伸示指掌指關節）等伸腕，伸指伸拇的伸肌群。單純的橈神經深支損傷，只會出現運動障礙，不會出現感覺障礙。

延誤治療的原因包括客觀原因和主觀原因?？陀^原因：患者自身原因或者病情影響醫師診斷或因為搶救患者生命而忽略檢查。如患者存在嚴重合并傷及多發傷出現昏迷、失血性休克等危急情況；患者醉酒不能配合檢查[3]；患者意識清楚病情危急，接診醫師為了搶救生命而忽略了全身檢查。主觀原因：①責任心不強。橈神經深支損傷多由于銳器刺傷肘部所致，一般傷口較小。接診醫師查體時不夠細致，只是簡單查看手指活動情況，而未進一步檢查掌指關節和腕關節的活動情況，重視不夠而延誤治療。②解剖知識不熟悉。接診醫師不知道肘部損傷有出現橈神經深支損傷的可能。不了解在肘部的以下橈神經已分出深淺支，出現感覺、運動分離（淺支司感覺，深支司運動）。檢查時以手部感覺正常而排除其損傷的可能，從而延誤治療，因此，臨床醫師要減少或杜絕漏診和誤診的發生首先要強化基礎知識學習，熟悉解剖知識。二是要加強責任心，體格檢查時認真細致全面，防止漏診及醫療事故的發生。

橈神經斷端肌肉內埋置術，以往認為，神經斷裂1.5～2.0年后，肌肉內的運動終板退化乃至消失，且不能再生[4]。近年來不少學者做了運動終板再生方面的研究，證實運動終板可以再生。修復神經或將運動神經植入肌肉，可在該肌肉內形成新的運動終板，使之重獲神經支配。臨床上對橈神經在近肌肉處斷裂，找不到完整的遠側斷端時，或遠段損壞不能修復時，將神經近斷端埋入癱瘓的肌肉，可取得良好療效[5]。具體步驟是：按常規顯露近斷端，切除神經瘤，顯微鏡下剝離神經外膜，將斷端分成3～5束埋入肌肉內，近端將束膜與肌膜縫合1～2針固定，防止脫落。若神經有缺損，不能直接理入肌肉。可移植一段神經后再埋入肌肉。術后石膏固定。應注意將神經埋入健康的肌肉中，避開瘢痕。若肌肉有損傷瘢痕，應將神經埋入瘢痕遠端的肌肉內。

橈神經損傷后的功能重建，橈神經損傷后如神經缺損過多不能修復，或雖經修復功能仍未恢復，可轉移前臂屈肌腱重建伸腕、伸拇和伸指功能。常用的方法是：將旋前圓肌轉移至橈側腕長短伸肌腱，以恢復伸腕功能；尺側腕屈肌腱轉移至指總仲肌腱和示、小指固有伸肌腱，以恢復伸指功能，橈側腕屈肌腱或掌長肌腱轉移至拇長短伸肌腱及拇長展肌腱，以恢復拇指伸展功能。也可采用稍有不同的類似方法。

[1]張樹檜,鄭召民.實用骨科神經傷病診斷學[M].鄭州：河南醫科大學出版社,1999：131-132.

[2]范頌鳴.周圍神經損傷治療失誤76例分析[J].中國誤診學雜志,2003,32(8)：1151-1153.

[3]張富國,鐘丹,張啟軍.肱骨干骨折并橈神經損傷26例[J].臨床軍醫雜志,2010,38(2)：86.

[4]關華立.橈神經損傷的顯微外科治療[J].吉林醫學,2009,30(23)：4.

[5]黃粹業 馬世前 李郁享等. 上臂段橈神經損傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志.2007,30(03)：225-227.