腎動(dòng)靜脈畸形的影像學(xué)診斷及介入治療初探

陳 巖 朱丹紅 張國田 蘭春虎 李 永

1 安徽淮北礦工總醫(yī)院影像科（235000）

2 安徽淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科（235000）

腎動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous Malforation，AVM）為不明原因大量血尿的主要病因，近年來隨著醫(yī)學(xué)影像及介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的診斷及治療水平得到一定提高。腎動(dòng)靜脈畸形（AVM）臨床少見，可以是先天性也可以是后天獲得性，后者可繼發(fā)于創(chuàng)傷。具體分為：①先天性動(dòng)靜脈畸形，常由于胚胎期正常血管停止發(fā)育所致，常有多條血管相通，且易累及其他相鄰器官，或伴發(fā)全身多部位血管畸形。②后天性動(dòng)靜脈畸形，主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)等）、感染、腫瘤有關(guān)，常為單根動(dòng)靜脈相通，并不累及周圍組織。其病理改變主要為損傷的動(dòng)脈分支與靜脈之間存在的動(dòng)靜脈瘺。原發(fā)性者原因不明，可以發(fā)生于多個(gè)器官[1]。腎血管畸形常表現(xiàn)為腰肋部隱痛和高血壓等。

1 腎動(dòng)靜畸形檢查方法

1.1 X線檢查

平片可無異常，嚴(yán)重患腎供血障礙者可見一側(cè)腎影縮小，左腎靜脈壓迫綜合征患者可有左腎影增大。靜脈腎盂造影：一般無陽性表現(xiàn)，腎內(nèi)或腎門附近器官腫物壓迫者可能有腎盂受壓變形，對比劑排出受阻。

1.2 數(shù)字減影術(shù)（DSA）

可直接顯示腎血管畸形或受壓的部位范圍程度，病理性質(zhì)側(cè)支循環(huán)及腹主動(dòng)脈改變的細(xì)節(jié)，先天性腎動(dòng)靜脈瘺常位于腎臟中央近腎門部位，顯示成團(tuán)的卷曲血管供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯，甚至下腔靜脈也可在動(dòng)脈期顯影。獲得性動(dòng)靜脈瘺可見供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯并囊樣擴(kuò)張；腎實(shí)質(zhì)期病側(cè)腎實(shí)質(zhì)呈低密度區(qū)，顯示該區(qū)域腎灌注不足，腎血管受壓患者，可見受壓血管腔充盈缺損合并血栓形成時(shí)更出現(xiàn)病變血管中斷；腎實(shí)質(zhì)期患側(cè)腎實(shí)質(zhì)呈病損部位的錐形低密度區(qū)，左腎靜脈壓迫綜合征患者，可行腹主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈造影，于動(dòng)脈期顯示腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角的部位及與左腎靜脈的位置關(guān)系，于靜脈期顯示左腎靜脈受壓的程度及部位。

1.3 CT掃描及三維 （多維）

CT平掃無特異性，CT團(tuán)注增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的迂曲、擴(kuò)張的血管團(tuán)，患側(cè)動(dòng)脈增粗，CT雙期增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)粗大的引流靜脈提前成像。近年來，16層、64層等多層螺旋CT應(yīng)用于臨床檢查，利用容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）等技術(shù)三維重組、血管成像（CTA）可直觀、清晰顯示病變部位、大小，供血?jiǎng)用}，引流靜脈和累及的器官，能為確定治療方案、評價(jià)治療效果提供可靠依據(jù)。

1.4 MRI

安全、無輻射，具有良好的軟組織對比度，由于血管流空效應(yīng)，MRI平掃顯示腎皮質(zhì)、腎實(shí)質(zhì)與周圍結(jié)構(gòu)有明確界限，可以與其他疾病鑒別。利用時(shí)飛法（TOF）、相位對比法（PC）、對比增強(qiáng)（CE—MRA）等技術(shù)進(jìn)行血管成像。可見血管蜿蜒蛇行，可以三維確定病變大小、范圍和累及器官。以1.5T、3.0T為代表的高場強(qiáng)及超高場強(qiáng)MR設(shè)備及快速掃描序列的應(yīng)用，使動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以發(fā)現(xiàn)靜脈提前成像，評價(jià)畸形血管血流，與血管造影對比有相關(guān)性，對于確定介入栓塞治療方案有積極作用[2]。

1.5 超聲檢查

普通B超可以發(fā)現(xiàn)混雜血管團(tuán)和不同流速的異常血管，對其他表現(xiàn)特異性不高。彩色多普勒發(fā)現(xiàn)病變部位充滿血流信號(hào)，在同一掃描平面上，可見并行的不同起源、不同流向的血流，紅、藍(lán)、黃、白色信號(hào)相間。

1.6 腎核醫(yī)學(xué)檢查

核素腎血池或腎實(shí)質(zhì)顯影對腎動(dòng)靜脈瘺及腎血管受壓的診斷無特異性，但有一定的鑒別診斷價(jià)值。另外如果99mTc-RBC血池顯像呈局部高濃集影而99mTc-葡萄糖酸鈣腎顯像該濃聚區(qū)卻呈局部缺損灶。則對診斷腎動(dòng)脈瘤有決定性意義。

1.7 介入治療及方法

介入治療對于腎AVM保守治療無效的患者，首選此種治療方法。腎動(dòng)脈造影能明確是否有動(dòng)靜脈畸形及出血部位，選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時(shí)止血，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時(shí)進(jìn)行治療。術(shù)中栓塞劑的選擇可根據(jù)動(dòng)靜脈瘺的大小及范圍而定，可供選擇的栓塞劑主要有明膠海綿、不銹鋼圈、聚乙烯醇等。在選擇性動(dòng)脈造影的同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，近期效果肯定，但由于鄰近的動(dòng)靜脈分支有再通可能，存在再次出血的危險(xiǎn)，需要再次栓塞[3]。

2 討 論

數(shù)字減影術(shù)（DSA）可直接顯示腎血管畸形或受壓的部位范圍程度，病理性質(zhì)側(cè)支循環(huán)及腹主動(dòng)脈改變的細(xì)節(jié)，先天性腎動(dòng)靜脈瘺常位于腎臟中央近腎門部位，顯示成團(tuán)的卷曲血管供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯，甚至下腔靜脈也可在動(dòng)脈期顯影。而MRI/CT多平面重組（MPR）等技術(shù)三維重組、血管成像（CTA）可直觀、清晰顯示病變部位、大小，供血?jiǎng)用}，引流靜脈和累及的器官，能為確定治療方案、評價(jià)治療效果提供可靠依據(jù)。血管性介入技術(shù)在泌尿科疾病的診治中，主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面： ①定位和診斷。對病變或出血部位進(jìn)行選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影以確定病變部位和明確診斷。②動(dòng)脈灌注。化學(xué)藥物治療（化療）。③止血[1,4]。主要用于破裂出血，腎動(dòng)靜脈畸形的治療，隨著血管性介入技術(shù)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段。隨著介入設(shè)備的改進(jìn)、超選擇技術(shù)的提高，以及介入治療經(jīng)驗(yàn)的增長。一些研究者建議，對于腎動(dòng)靜脈畸形首選選擇性動(dòng)脈栓塞治療。目前用PVA（聚乙烯醇）作栓塞劑，效果較好，但價(jià)格昂貴。有報(bào)道用平陽霉素碘油栓塞，價(jià)格便宜，但栓塞劑量難以掌握。

總上所述，腎AVM是導(dǎo)至血尿的原因之一，影像學(xué)在此病的診斷、治療中有重要的作用。介入治療學(xué)是一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的新興邊緣學(xué)科。有學(xué)者將其列為與內(nèi)科治療學(xué)和外科治療學(xué)同等地位的第3種治療方法。隨著數(shù)字減影機(jī)的問世，導(dǎo)管、栓塞材料的發(fā)展及插管技術(shù)的改進(jìn)與提高，動(dòng)脈造影檢查及選擇性動(dòng)脈栓塞在本病的診斷、治療中顯示出明顯，腎動(dòng)靜脈畸形影像學(xué)表現(xiàn)具有其特異性，只要仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析，再加上現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展，定會(huì)更好的得到診斷及治療。

[1]王頌章,巍崇健,朱燕霞等.廣泛性動(dòng)靜脈畸形介入治療的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,1995,14：304.

[2]高元桂.磁共振成象診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1993：590-594.

[3]葛宏發(fā),李慎勤.泌尿外科疾病診斷和鑒別診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：112.

[4]李松年.中華影像醫(yī)學(xué)·泌尿生殖系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：165-168.