方證現代研究中的有關概念淺析

劉麗梅，王瑞海，陳 琳，柏 冬，牛燕梅

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 中醫方證研究中心，北京 100700）

1 方證中“方”的概念范疇

1.1 “方”的概念

方證研究中的“方”即方劑，它包含“方”和“劑”兩個層面的含義，方即醫方，劑指調配、調劑，包括劑型和用法用量。方劑是在中醫藥理論指導下，通過辨證審因來確立治法，選擇適宜的藥物，按照組方原則合理配伍，并酌定藥味用量、用法而成的用藥形式。

1.2 “方”的概念范疇

對方證研究中“方”這一概念的理解學者們的認識是基本一致的。方劑具備作用性質（溫清補瀉）、作用部位（表里上下）、作用力度（強弱）、作用緩峻及趨勢（升提、降逆、發散、內收）4個基本要素［1］。

2 方證中“證”的概念范疇

2.1 “證”的概念

方證研究中的“證”即為證候，是在疾病發生和演變過程中某階段機體狀態的本質反映，它以相應的癥、舌、脈、形、色、神而表現出來，不同程度地揭示病因、病機、病位、病勢以及正邪雙方的力量對比，是對疾病所處一定階段的病機概括。

2.2 “證”概念范疇

對方證研究中“證”這一概念的理解學者們認識雖然不完全一致，但從不同角度對“證”進行了闡述。從組成來看，證由癥狀、體征和客觀指標三方面內容構成［2］；從層次來分，證分為主證、兼證、變證、夾雜證4個層次，其中主證在證候中居主導地位［3］；證具備病性（寒熱虛實）、病位（表里上下）、病情（輕重）和病勢（緩急、上逆、下陷、外脫、內陷）4個基本要素［1］，它具有整體性、復雜性、模糊性、恒動轉移性、隱匿性和相關性等特性［4］，是一個非線性的“內實外虛”、“動態時空”和“多維界面”的復雜巨系統［5］。中醫方證現代研究在多數情況下的方證之“證”是指“病機”［6］。

3 “方證”的概念范疇

3.1 “方證”的概念

在“方證”概念中，方即方劑，證，即證候，證候以方劑命名，就是方證［7］。方證是應用某一方劑的臨床指征或標準，是方劑的主治病證。

3.2 “方證”的概念范疇

對方證研究中“方證”概念本身的理解學者們的認識是一致的，證以方名即為方證。有的學者對方證的內涵外延提出了獨到的見解，這便于從不同角度、不同層次對“方證”加以理解。

3.2.1 方證學 有學者提出了方證學的概念，方證學就是研究以方應證、方證間關系以及方證的本質、屬性、內涵、外延等相關知識的學問。就方證學的內涵講，主要在于揭示方與證本身的實質涵義［8］。

筆者認為，方證學概念的提出有利于從專業學科的角度開展對方證的研究，以提高方證在臨床的應用，在揭示“方”、“證”本質研究的同時，更應關注“以方應證”的機制和隨證加減的方劑變化規律。

3.2.2 方證的內涵和外延 有學者提出，方證的內部結構和方證的外在變化兩個概念：①方證的內部結構是由證象（臨床表現）、證質（病因病機）、證治（治則治法）、證方（方劑藥物）4個要素構成的。這4個要素分又為2組，第1組是證象與證質，證象是證質的外在表現，而證質是證象的內在本質；第2組是證治與證方，證治是對證方的指導原則，而證方是對證治的具體實施；②方證的外在變化是指1個方證運動和發展的變化，即由1個方證發展變化成為另一個方證，或這一類方證發展變化成為另一類方證，從而了解這一方證與另一方證、這一類方證與另一類方證之間的關系。方證變化的內容分為主治證、適宜證、禁忌證、兼夾證、變化證、壞病證、類似證等7個層次，方證的層次關系表現在其主治證、適宜證、兼夾證、變化證、壞病證有遞變性質。主治證是方證的主證或典型證；適宜證是方證的非典型證，它有可能是主治證的前驅證，亦可能是主治證的發展證。而禁忌證雖然是主治證的否定證，但有可能是兼夾證、變化證、壞病證的適宜證。類似證是主治證、適宜證、兼夾證的形似證，但很有可能就是變化證或壞病證［7］。

筆者認為，方證的內部結構和方證的外在變化兩個概念的提出對方證的內涵和外延闡述得非常清楚。證象與證質是醫生對“證”的認識與判斷，這一過程即為“辨證”，屬于認識論的范疇；證治與證方是醫生對“證”的處理方法，這一過程即為“施治”，屬于方法論的范疇。方證的四要素是醫生對證的認識與處理的高度統一，體現了中醫理、法、方、藥貫穿一致的獨特性，故此方證是辨證論治的重要環節。在方證變化的7個層次中，通過對主治證、適宜證、兼夾證、變化證、壞病證遞變的分析，使方證可能的變化一目了然，便于掌握方證變化規律，正確診斷疾病。

3.2.3 方證的研究內容 筆者認為，方證涉及方劑與證候，其研究主要內容有這樣幾個內容：①揭示方與證的內涵、實質。在方證體系中，方證的核心是“證”，而發揮功效的物質基礎是“方”，所以，證實質的研究、方劑物質基礎研究均是方證研究的重要內容；②方證的關鍵是方證對應，臨床療效取決于方證的對應程度，所以方證對應機理是方證研究的又一重要內容；③方證體系特征是病下系證、證下系方，方隨證出，故隨證加減方劑配伍規律也是方證研究的重要內容。

4 方證對應、方證相應、方證相關的概念范疇

4.1 方證對應、方證相應、方證相關概念的理解

“方證對應”這一概念，有學者稱之為“方證相應”，有學者闡述應理解為“方證相關”，其內涵和外延主要有以下幾個方面含義。

“方證對應”指的是一個方劑的功效和方劑內的藥味及其配伍關系與其所對應的“證”之間存在著高度的統一性和針對性，即解決問題的方法“方”與矛盾問題“證”之間的高度一致性［9］。“方證對應”也有學者也稱之為“方證相應”，一種解釋是指方劑的主治病證范疇及該方組方之理法與病人所表現出來的主要病證或病機相符合［10］。一種解釋是指方劑所體現的治法與其所治之病的主要病機相對應［1］。

筆者認為，上面給出的這3種定義其含義基本是一致的。定義的前半部分“方劑的功效和方劑內的藥味及其配伍關系”、“方劑的主治病證范疇及該方組方之理法”、“方劑所體現的治法”要表達的內涵是一致的，“方劑的主治病證范疇”也就是方劑的作用所能達到的“功效”，而“方劑的功效”體現的是方劑的“治法”，它們所表達的內涵是一致的；定義的后半部分“證”、“主要病證或病機”、“主要病機”內涵基本一致的，因為“證”揭示了病因、病機、病位、病勢等，主要是“對疾病所處的一定階段的病機概括”，所以表達的內涵相符合，只是概括的外延的稍有所不同。

有學者認為，高度對應于特定證的方劑只是理想中的，臨床上可用于治療某一病證的方劑常有多首，這些有效方劑實際上可能更多地表現為方劑與病證之間不同程度的對應關系。因此，將方證間不同程度的對應性表述為“方證相關性”可能更具有邏輯概括性。“方證相關”是指一個方劑內的藥味及其配伍關系與其針對的病證病機或病理環節之間具有高度相關性或針對性［11］。

筆者認為，將方證辨證中方和證的關系稱作“方證對應/方證相對”還是“方證相關”應該從兩個方面來看。一方面，“方”和“證”可以達到高度的統一性和針對性。因為“證”是“對一定階段的病機概括”，此階段“證”是相對穩定的，那么總能有1個方劑所體現的治法與其所治之病的主要病機相對應，是否能達到“高度的統一性和針對性”主要看醫者的醫術，關鍵辨證要準，辨證正確即可達到“方證對應/方證相對”。另一方面，“方證相關性”也有道理，因為“證”具有恒動轉移的特性，它不是靜止不變的，“證”隨著病情的不斷發展，可表現為不同方劑與病證之間不同程度的對應關系，即所說的“方證相關”。

4.2 “方證對應”的概念范疇

4.2.1 “方證對應”的內涵 ①方證對應是方劑與主證相對應。主證得以解決，對附屬于主證的兼證、變證、夾雜證也就自然迎刃而解［10］；②方證對應是指證不變方亦不變，方隨證變，隨證加減［10］；③方證對應是方證間病勢、病位、病情、病性相對應。一是方劑的作用性質與疾病的病性相對應；二是方劑的藥勢與疾病的病勢相對應；三是方劑的藥力與疾病的病情相對應；四是方劑的作用定位與疾病的病位相對應［1］；④方證對應是一個動態對應。藥物進入人體后，證對方有親和、選擇作用，方作用于證，使證遞減與轉化，方的利用率發生變化，此時方證之間就產生一定差距，由對應到不對應或對應程度較差［10］；⑤方證對應中方劑是有證而為，無證而不為。對證治療時，才能體現藥物的治療作用，不對證治療或機體處于非證候狀態時，則治療作用不明顯［10］；⑥方證對應不僅可一方與一證相對應，也指一方與多證相對應。方劑由藥物組成，一種藥物在同一首方中，可取其某一種功效對應相關的疾病，由于同一藥物的其他組分尚具備另外的功效，故本方還能對應另一種疾病。一方多證是以方中藥物具有多層次、多方位的作用特點為基礎，其在不同環境中有不同功效［10］。

4.2.2 “方證對應”的外延 ①方證對應與臨床療效。方證對應體現在對證用方上，有是證用是方，所以每一種病證肯定有一個最佳方劑，如此則體現方與證相對應，證與治相對應，理法方藥環環相扣且對應；②方證對應與方劑配伍規律：方隨證出，方因證變，因證變化而藥物組成變化是方證對應的一般規律；③方證對應重在闡明方證關系。既然方證的關鍵是方證對應，臨床療效取決于方證的對應程度，那么方證之間必然存在一種特殊的對應關系，闡明這種特殊對應機理是方證研究深化的關鍵［2］。

4.2.3 方證關系的特殊形式 方證關系中有“一方多證”和“一證多方”的特殊形式，有學者認為“一方多證”和“一證多方”現象提示中醫方證關系可能并不是人們通常所理解的“一方一證”或所謂的“牢固的對應關系，而是方與證之間的適配性或關聯性，即“方證相關”［11］。

筆者認為，對“一方多證”和“一證多方”的現象可以這樣理解。對于同一病證，不同的醫生在辨證相同、治法相同的情況下，由于用藥習慣的不同，可能會出現治療同一病證的多個方劑，雖然這些方劑的組成不同，但方劑是治法的體現，所以這些方劑的功用與該病的治法是相同的，即出現“一證多方”的現象。至于“一方多證”則體現的是“方證相關性”，即一個方劑與不同的病證之間存在著不同程度的對應關系，此時的“方”和“證”之間可能不能全部體現出“高度的統一性和針對性”，只能是不同程度的對應。如經典方劑烏梅丸在臨床可治療數十種現代疾病，根據臨床證候的不同，烏梅丸對有的病證的治療可以達到“方證對應”的狀態，對有的病證的治療僅達到“方證相關”的狀態，即出現“一方多證”現象。

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