基于運氣學說探討慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的辨治規律

謝玉寶，池曉玲△，蕭煥明，蔣俊民，田廣俊，蔡高術，吳樹鐸，趙朋濤，陳惠軍，樊正倫

（1.廣東省中醫院 肝病科，廣東 廣州 510120；2.北京崔月犁傳統醫學研究中心，北京 100006）

肝郁脾虛證是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis b，CHB）最 常 見 的 中 醫 證 型［1、2］。 在 過 去 10 年（2000年 ～2009年）中，我們運用運氣學說，根據“三因制宜”原則，在柴芍六君湯（柴胡、芍藥、黨參、茯苓、白術、甘草等）基礎上，對肝郁脾虛證的 CHB患者進行辨治，取得了良好臨床療效，現作一簡要總結，以期為臨床辨治本病提供參考。

1 2000年 －庚辰年

庚辰年為金運太過之年，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，燥氣、寒氣和濕氣為全年氣象主要特征。《素問·氣交變大論》曰：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪……民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍，耳無所聞。”特別是秋季以后，因“肅殺而甚”，易“體重煩冤，胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹”，至冬季干冷亦然，CHB肝郁脾虛證的治療在疏肝健脾的同時，注重潤燥、溫陽散寒及祛濕，在柴芍六君湯基礎上，加大芍藥用量以育肝陰、制肺金之橫，加杜仲養風木之氣，與芍藥配合取氣血交補之義，加牛膝、菟絲子益肝潤下，復以枸杞甘平潤肺，不用瀉金而金自寧，囑患者平素多喝木瓜茶，注意保養津液。

2 2001年 －辛巳年

辛巳年，辛為陰水，大運為水運不及。《素問·氣交變大論》曰：“歲水不及，濕乃大行，其化乃速，暴雨數至。”全年土濕之邪偏盛，本年厥陰風木司天，少陽相火在泉，濕氣、風氣和火氣為全年氣象主要特征。由于“濕乃大行”，人體疾病以脾病、腎病、濕病為多見，“民病腹滿身重，濡泄寒瘍流水”，CHB肝郁脾虛證患者病情易反復，常出現黃疸、腹水、肢體腫滿、神志時清時昧等癥狀，纏綿難愈；而由于勝復的原因，還可出現肝氣橫逆或肝失疏泄的癥狀，進一步加重肝郁脾虛，故其總的治療思想當在疏肝健脾基礎上注重祛濕，在柴芍六君湯基礎上，加大茯苓、白術用量，加用山萸肉、杜仲、地黃，辛酸并行，補肝益腎，除濕利關節，上半年兼以祛風息風，四氣、五氣稍佐清熱瀉火之品，終氣可加干姜、附子、黃芪等溫陽益氣，囑患者平素多喝茅根茶、白術茶等。

3 2002年 －壬午年

壬午年為木運太過之年。《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風氣流行”，少陰君火司天，陽明燥金在泉，全年氣象主要特征為風氣、火氣和燥氣。“風氣流行”之年，“風傷筋”，“風氣通于肝”，“氣有余，則制己所勝”，“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，肝氣偏盛，必然傳之于脾，使“脾土受邪”發病，“民病飧泄食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿”；若肝氣太盛，乘犯脾土過甚，“甚而搖落，反脅痛而吐者，沖陽絕者死不治”，導致脾胃敗絕而致人于死。因此，壬午年對CHB肝郁脾虛證患者的治療應特別注意，固然要注重祛風息風、清熱瀉火和潤燥等，但實脾法乃治療之根本。可在柴芍六君湯基礎上，加大白術用量，白術與甘草相伍，一苦一甘，補脾之體，加用藿香、川樸，辛香消滯，宣脾之用，并加大茯苓用量，佐半夏以通利陽明，祛無形之邪，小便下達，濕邪乃去。此外，可囑患者多飲薏苡仁茶、藿香茶等。

4 2003年 －癸未年

癸未年太陰司政，伏明之紀，火運不及之年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉。《素問·氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行，長政不用……則陽氣不化，乃折榮美……長氣不宣，藏氣反布，收氣自政。”夏行秋冬之令，氣候完全反常，全年氣溫偏低，寒氣和濕氣是全年氣象的主要特征。人體易出現脾胃寒濕較盛之象，CHB肝郁脾虛證患者病情反復較以往增多，出現胸水、腹水、肝性腦病等嚴重并發癥的可能性增大，病情纏綿難愈。治療當在疏肝健脾基礎上注重溫陽、散寒、祛濕，在柴芍六君湯基礎上加用黃芪、干姜、薏苡仁等。我們在壬午年終氣時，對部分患者在辨證治療基礎上加用附子、干姜、桂枝等溫陽藥物進行“冬灌”，這類患者在癸未年整體病情都相對穩定，病情反復較少。此外，我們還特別注重患者的飲食調理，“其化上苦溫，中咸溫，下甘熱”，初氣及二氣氣候偏濕，建議患者多進食味苦性溫食物以燥濕，而三氣和四氣時應熱不熱，飲食應以味咸性溫食物為主，下半年氣候偏寒，同時由于復氣影響，氣候同時出現偏濕的變化，所以飲食以味甘性熱食物為宜。

5 2004年 －甲申年

甲申年大運為土運太過，少陽相火司天，厥陰風木在泉。《素問·氣交變大論》曰：“歲土太過，雨濕流行。”全年雨濕之氣偏盛，運氣結合，本年氣候早溫，草木提前發榮，溫病隨之而起，濕氣、火氣和風氣為全年氣象主要特征。“雨濕流行”之年，CHB肝郁脾虛證患者臨床多兼夾濕濁內阻的表現，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，脾土所克的腎水和所侮的肝木病證也常出現。而一旦“腎水受邪”，則火用不宣，脾土轉失溫煦，運化失司，則“民病腹痛，清厥意不樂，體重煩冤……甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘛（痙攣），腳下痛，飲發中滿食減，四支不舉”，若腎受邪太甚，則“反下甚而太溪絕者死不治”。治療上，在疏肝運脾的同時注重滋補肝腎，可在柴芍六君湯基礎上加用附子、山萸肉、烏梅、木瓜等，上半年稍佐生地、黃芩、夏枯草等清熱瀉火之品，下半年可酌加菊花、羚羊角、牡蠣等以祛風，并囑患者多飲炒米茶、絲瓜茶等。

6 2005年 －乙酉年

乙酉年大運為金運不及，但中運之氣、司天之氣、歲支之氣都屬金，為60年中很少見的“太乙天符”年。上半年氣候以干燥、寒涼為主，春季氣候反常，應溫而不溫，下半年少陰君火在泉，氣候以干燥、溫熱為主，秋季應涼而不涼，亦屬反常，全年天氣變化較往年為劇。《素問·六微旨大論》謂：“天符為執法，歲會為行令，太乙天符為貴人，中執法者其病速而危，中行令者其病徐而遲，中貴人者，其病暴而死。”說明凡遇“太乙天符”之年，邪氣所傷，盈于上下，邪氣盛，故病勢有急劇趨勢甚至有死亡的危險。CHB肝郁脾虛證患者上半年易出現疾病急性發作及黃疸、肝性腦病等，下半年則易誘發胸水、腹水，甚至消化道出血等嚴重并發癥。其發病特點為“厲大至，民善暴死”，會出現慢性肝炎急性發作，病情進展快，不及時治療則可進展至重型肝炎，因此當“安其運氣，無使受邪；折其郁氣，資其化源。以寒熱輕重，少多其制，同熱者多天化，同清者多地化”。治療當在疏肝健脾基礎上佐以潤燥及清熱瀉火，可在柴芍六君湯基礎上加大太子參用量，并佐黃芪以固無形之氣，統攝走泄之陰，加用地骨皮、杏仁以降肺氣，瀉肺中之伏火，并囑患者多飲菊花茶，多食用瓜果或服梨汁、甘蔗汁等。

7 2006年 －丙戌年

丙戌年為水運太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。本年大運與司天之氣相符，故屬“天符”之年。《素問·氣交變大論》曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。”全年寒濕之氣較盛，氣候應熱不熱，影響萬物正常生長，不能欣欣向榮。對于CHB肝郁脾虛證患者而言，水氣偏盛就必然乘火，使火氣受損，心屬火。“心旺于夏”，夏長之氣被太過之歲水所抑，心自然受到影響而發病，出現“身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛”等癥狀。而太陽寒水之氣太過，脾土反受其侮，則“濕氣變物，病反腹滿腸鳴，溏泄食不化，渴而妄冒”，脾失健運致濕濁困脾，心失神明致神明錯亂，出現腹水或肝性腦病等嚴重并發癥。治療上，應在疏肝健脾基礎上注重祛濕，稍佐溫陽散寒，可在柴芍六君湯基礎上加大茯苓用量，佐半夏共奏通利陽明之功，加用牛膝引藥下行，與車前草、通草等專利水濕以泄內里之邪，并酌加苦辛之遠志以祛君主之譫妄。此外，應重視生活調攝，夏季和夏秋之際應保持室內通風干燥，避免濕邪侵入，可用蒼術、藿香、佩蘭、石菖蒲等芳香藥物煙熏室內，或飲用藿香茶、茵陳郁金茶等；冬天應避寒保暖防潮，選雙花、生姜、佩蘭、蒼術、薏米等煎湯代茶。

8 2007年 －丁亥年

丁亥年為木運不及之年，厥陰風木司天，司天之氣與大運之氣相和，同屬木運，因此亦稱“天符”年，為“木同風化”，恰遇少陽相火在泉，易形成風火相煽之象。《素問·氣交變大論》曰：“歲木不及，燥乃大行，生氣失應，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著，柔萎蒼干。”此時人體肝本臟功能低下，肝氣不及，疏泄失職，并且會影響到脾臟的運化功能，因此CHB肝郁脾虛證患者本年病情多變，常出現“民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……脾土受邪”，并且由于下半年“火氣來復”，“赤色后化，心氣晚治，上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而衄”，常發生肺系病變而出現咳嗽、鼻衄、瘧疾及各種皮膚發疹性疾病。因此治療上除了要考慮“燥”與“風”，還要考慮“濕”與“熱”，在調理肝、脾之余，應顧及肺臟，可在柴芍六君湯基礎上加大芍藥用量，伍當歸以辛酸化陰，直走厥陰之臟，加熟地補益少陰腎以促厥陰生發之力，并予木瓜之酸泄少陽，甘草之甘瀉少陰，并酌加牛膝、烏梅、生姜、大棗等，還可用杏仁、麥冬、生姜等煎湯代茶。

9 2008年 －戊子年

戊子年大運為火運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，本年大運與司天之氣的五行屬性同為火，屬于“天符”年。《素問·氣交變大論》曰：“歲火太過，炎暑流行”，火氣與燥氣為全年氣象主要特征。凡歲火太過之年，“炎暑流行，肺金受邪”，心氣偏盛，肺氣容易受損，在疾病表現上常以心肺病變為主，表現為“少氣咳喘，血溢血泄注下……甚則胸中痛，脅支滿脅痛”。因本年為天符之年，歲火太過，按運氣規律，本年某一時節會有劇烈的天氣變化，如出現暴冷暴熱等。2008年一進入初氣，立即出現暴寒的冰雪天氣，因此CHB肝郁脾虛證患者除部分在初氣突然出現病情加重外，大部分病情相對穩定，反復發作者少，全年治療在疏肝健脾之余，除初氣特別加用附子、干姜、肉桂、吳茱萸等溫陽散寒、顧護腎氣外，特別注重養陰潤肺，可在柴芍六君湯基礎上重用太子參益肺之氣，加用麥冬養肺之陰，配桑白皮、紫菀開肺之憒郁，并加用半夏，伍甘草補益脾肺，酌加竹葉，取起性升，引藥上行之義。此外，可囑患者多飲麥冬茶、羅漢果茶等。

10 2009年 －己丑年

己丑年為土運不及之年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉。《素問·氣交變大論》曰：“歲土不及，風乃大行”，風氣、濕氣和寒氣為全年氣象的主要特征。本年為運氣同化年，中運陰土既與歲支丑土符合，又與司天太陰濕土相符，為“太乙天符”年，但中運為土運不及，故濕氣雖偏盛，但不至于造成同化之濕氣過盛為害，全年氣象較平和，臟腑經絡之氣也不致過于偏亢。己丑年CHB肝郁脾虛證患者臨床以肝脾見證為主，多表現為“飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉瞤酸，善怒”等，若為金所復，則出現“胸脅暴痛，下引小腹，善太息”，“氣客于脾，食少失味”等肺盛乘肝脾的情況。治療當在疏肝健脾基礎上稍佐祛風除濕、溫陽散寒，出現肺氣過盛時可稍作瀉肺之法，可在柴芍六君湯基礎上，重用白術燥濕溫中，佐厚樸理氣化濕，并給予桂心泄肝之氣，甘草緩肝之急，復以藿香橫入脾絡，炮姜上行脾經，半夏下宣脾氣。金氣來復，又得厚樸、半夏瀉肺氣之有余，避免苦寒伐土，即《內經》“以平為期，不可太過”之義也。

以上回顧了過去10年的運氣推演，簡單總結了在運氣學說指導下CHB肝郁脾虛證患者出現最多的臨床表現及使用柴芍六君湯進行辨治的情況。在此基礎上，我們對2002年至2007年405例CHB肝郁脾虛證患者采用非隨機同期對照實驗［3］，分為治療組220例，對照組185例，對照組給予口服拉米夫定100mg，每日1次，治療組予柴芍六君湯，日1劑，并口服拉米夫定100mg，每日1次，均治療18個月。觀察患者臨床癥狀、ALT復常率、HBeAg陰轉率，HBeAg血清轉換率，HBV DNA陰轉率、治療12個月及18個月的YMDD變異率。結果發現，治療3、6、12、18個月時，ALT復常率治療組分別為69.5％、85.％、90.5％、82.7％，對 照 組 分 別 為 50.3％、65.4％、78.4％，69.7％，2組比較，X2值分別為15.70、23.50、11.50、9.50，P 值均 ＜0.01，差異均有統計學意義。治療組12、18個月 HBV DNA陰轉率、HBeAg陰轉率、HBeAg血清轉換率、YMDD變異率分別為77.7％、57.7％、25.5％、6.8％和86.8％、74.1％、33.2％、8.6％，對照 組 分 別 為 54.6％、36.8％，13.0％，14.6％和 69.2％、37.3％、19.5％、20.5％ ，兩組比較，X2值分別為 24.38、17.70、9.88、6.54 和 18.67、55.60、9.62、11.78，P＜0.01 或 P＜0.05，差異有統計學意義。由此可見，在運氣學說指導下，使用柴芍六君湯聯合西藥治療 CHB，能有效改善肝功能，提高抗病毒藥物抑制 HBV復制的作用，減少YMDD變異的發生。

運氣學說是以陰陽五行學說為基礎，以天干地支為符號進行演繹，10年在運氣學中為一個天干，甲子的天干，主要是主五運盛衰，所謂五運，即將一年氣象分為五季，各按五行之性有規律地運行［4］。《素問·五運行大論》謂：“正五氣之各主歲爾，首甲定運，余因論之。”古人主要是從每年年甲子的年干來進行十干化運，而十干所化之運乃中運。正如《素問·六元正紀大論》所說：“天氣不足，地氣隨之；地氣不足，天氣從之。運居其中，而常先也”，其意義重大，通主一年之歲氣。《素問·天元紀大論》說：“甲己之歲，土運統之；乙庚之歲，金運統之；丙辛之歲，水運統之；丁壬之歲，木運統之；戊癸之歲，火運統之。”所謂統，就是通紀一年，所以又稱為大運。而從2010年庚寅年開始，又進入新一輪天干往復排演，雖然自然氣候、物候以及人體疾病發生和治療等規律是十干化運結合十二支化氣相推演的結果，但大運的變化是在重復著過去10年的規律，這對我們運用柴芍六君湯辨治肝郁脾虛證的CHB患者，改善肝功能，消除肝纖維化改變，減少YMDD變異的發生，阻斷病情進一步發展，減少肝炎發作次數等提供了更好的思路。

［1］羅日永.慢性肝病中醫證治的研究進展［J］.現代消化及介入診療，2005，10（2）：112-115.

［2］徐蓮，方路.乙型肝炎3373例臨床資料分析及辨證論治規律探討［J］.中醫雜志，1989，30（8）：501-503.

［3］池曉玲，吳黎明，蔣俊民，等.柴芍六君湯干預慢性乙型肝炎患者YMDD變異的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2009，17（6）：440-442.

［4］任應秋.運氣學說［M］.上海，上海科學技術出版社，1956.34.

*指導老師