我院行政干預促進臨床合理用藥的實踐和體會

張秀紅，葉建林，陸一，岳林峰，趙敏，錢俊（江蘇無錫市人民醫院，無錫市 214000）

隨著我國醫藥衛生事業的發展，新藥不斷涌現，使醫師對藥品的選擇難度越來越大，從而致使臨床不合理用藥現象時有發生。為進一步規范醫師處方行為，確保臨床用藥安全、有效、經濟、合理，全面提高醫療質量，我院開展每月1次的業務院長藥事查房，以指導和監督合理用藥為核心，通過進行科室用藥情況調研，采用行政管理和宣傳教育等多種手段對臨床科室不合理用藥情況進行實質性干預。業務院長藥事查房是一種全新的查房模式，由多學科、多專業合作，是提高臨床合理用藥水平的一項重要舉措。現將具體實踐情況介紹如下。

1 業務院長藥事查房的組織形式

針對臨床科室的用藥問題，我院制訂了每月1次的業務院長藥事查房工作計劃。具體做法是選擇1個臨床科室，組織由分管藥事工作的業務院長牽頭，藥劑科、醫務處、院感處、監察處、臨床科室主任、臨床醫師、臨床藥師參與的科室合理用藥討論會議，主要責任部門為藥劑科。

2 業務院長藥事查房的程序

2.1 提前準備

由藥劑科提前確定業務院長藥事查房時間并通知所查臨床科室，做好準備。

2.2 病歷討論

首先由臨床科室經治醫師對抽查病歷的病史及藥物治療方案作簡要匯報，臨床藥師就藥物的選擇、給藥劑量、頻次、療程，藥物的相互作用、圍手術期的預防用藥、輔助用藥、特殊人群用藥、藥物經濟學等問題與臨床醫師充分溝通交流，提出建議，商討最優化的藥物使用方案。通過學術討論的形式強化臨床合理用藥意識。

2.3 臨床科室匯報病區用藥情況

所查臨床科室負責人匯報病區階段性用藥情況，包括藥品不良反應等。

2.4 藥劑科通報所查科室的合理用藥情況

藥劑科主任通報所查科室的藥物使用情況和科室主要用藥情況（用量、金額排前10位的藥品），重點是抗菌藥物使用情況、病原學送檢及細菌耐藥情況、藥品不良反應上報情況和存在問題。

2.5 職能科室點評

醫務處、院感處、監察處負責人就各自職能范圍內發現的用藥相關問題進行點評。

2.6 業務院長點評

業務院長就查房中暴露出的問題進行點評和指導。點評重點：（1）對典型不合理用藥事例進行評價并提出調整意見；（2）對科室用藥情況進行指導；（3）提出改善處方行為與配藥行為的干預措施。

2.7 追蹤查房成效

藥劑科做好業務院長藥事查房記錄。對查房中發現的問題，應及時督促整改，并對整改效果進行追蹤評價，同時在醫院內網上進行通報。

3 業務院長藥事查房內容

3.1 對抽查病歷進行點評

臨床藥師對抽查病歷藥物使用的安全性、有效性、經濟性進行評價。評價內容包括藥物選擇是否合理（從療效與費用等多方面考慮）、用藥劑量是否恰當、不同藥物之間是否有拮抗作用、相同功效的藥物是否同時使用等。臨床藥師與醫師溝通交流，商討最優化的藥物使用方案。

3.2 了解患者對藥物的反應情況

包括藥物療效與不良反應、藥物敏感情況等。

3.3 對科室整體用藥情況進行調研和干預

臨床藥師根據藥物使用與禁忌標準評價醫囑藥物使用劑量、指征及藥物之間的相互作用。了解病原學送檢、細菌耐藥情況及藥品不良反應監測情況，如發現有不正常用藥情況的，提出干預方案。

3.4 交流互動

介紹最新藥物動態，了解科室對專科用藥的需求。

4 體會

4.1 充分準備是開展業務院長藥事查房的前提

藥劑科主任會同臨床藥師在參與業務院長藥事查房前應對該科的主要藥物使用情況、病原菌送檢情況、細菌耐藥性及藥品不良反應上報情況進行分類統計，對抽查病歷的藥物選用、用法用量、藥物配伍、輔助用藥，特別是抗菌藥物使用指征、圍手術期預防用藥進行分析探討，了解科室的整體用藥習慣和用藥水平。同時到病案室抽查該科室出院病歷，有重點地發現一些長期存在的不合理用藥問題，從藥學角度寫出分析報告，并提出整改意見和后續完善的建議，在進行藥事查房時提交給業務院長及科室主任。

4.2 領導重視、科室協作是開展業務院長藥事查房的保證

業務院長重視藥事查房工作，直接參與和指導該項工作的整個過程，查房前仔細審閱材料，查房時認真聽取匯報和討論，對藥事查房的結論有明確的意見。同時，明確指出要把藥物的合理選擇放在疾病治療的第一位；要重視感染性疾病的病原學檢查；要重視藥品不良反應的監測工作；要掌握藥品的用法用量，重視藥品說明書的閱讀等。

整個藥事查房工作，除藥劑科以外，需要被查科室、醫務處、監察處、院感處、檢驗科、病案室等多個科室的積極參與和配合，體現了各科室團結協作的團隊精神。

4.3 追蹤查房成效，督查與反饋是開展業務院長藥事查房的關鍵

業務院長藥事查房后，要追蹤其成效。針對業務院長藥事查房工作存在的問題提出整改措施，并在內網通報。藥劑科負責整改措施落實情況的督查，對督查情況不合格的科室將與考核掛鉤，保證整改措施落到實處，在整改中取得醫療質量的改進與提高。

臨床上普遍存在圍手術期抗菌藥物的預防性使用不合理的現象。雖然抗菌藥物的應用對手術部位的預防作用毋庸置疑，但并非所有手術都需要，應根據手術是否有污染或污染可能來決定是否應用抗菌藥物[1]。外科預防性使用抗菌藥物要以使用目的而定，許多臨床醫師不清楚預防使用的目的，以為使用抗菌藥物就是要覆蓋所有的可能感染致病菌，因此出現二聯甚至三聯抗菌藥物使用的情況都有。不了解預防用藥的時機，基本上都是術后預防性使用。術后使用時間一般3～7 d，個別病例長達15 d。研究證實，規范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著性差異[2]，而用藥時間過長與細菌耐藥性的出現密切相關[3]。圍手術期長期、大劑量應用抗菌藥物，并不能進一步降低術后傷口感染率，反而可能引起菌群失調、二重感染以及出現抗菌藥品不良反應和增加細菌耐藥的可能[4，5]。通過院長藥事查房，上述普遍存在的問題在多個專業人員共同參與下得到了有效解決，臨床醫師預防性使用抗菌藥物的觀念得到了及時更新，相當數量醫師已能做到術前0.5～2 h使用抗菌藥物預防圍手術期感染，術后用藥時間長現象也有所控制。

4.4 臨床藥師借助業務院長藥事查房，參與合理用藥實踐

臨床藥師在參與業務院長藥事查房時，是監督臨床科室藥物合理使用的具體執行者。從數據收集到病歷點評，臨床藥師在業務院長藥事查房過程中擔任重要角色，為其直接參與臨床合理用藥實踐提供了很好的平臺。同時也增進了臨床藥師與臨床科室的聯系，便于更好地提供藥學服務。

如時間依賴性抗菌藥頭孢西丁鈉成人常用量為每次1～2 g，每6～8 h 1次。但醫師在開醫囑時很少根據藥物的藥效藥動學特點來使用，常憑經驗而給予每次3～4 g，bid，還時常將其與替硝唑、奧硝唑等硝基咪唑類抗菌藥物聯合使用。臨床藥師針對這一問題在查房時指出，頭孢菌素為時間依賴型殺菌劑，其殺菌作用與藥物同細菌接觸時間密切相關，而與藥物峰濃度關系較小。因此，此類藥物可通過增加給藥次數來增加療效。另，因其同時有抗厭氧菌的作用，故不宜與硝基咪唑類抗菌藥物聯合使用。隨后經過復查未再出現上述不合理用藥情況，改進效果較好。通過對這些不合理的、常見的用藥問題，在科室人員集體參與的情況下進行糾正、闡述理由，不僅提高了臨床藥師工作的效率，也是目前臨床藥師人員較少情況下的一種有效工作方式。而要判斷藥物使用是否合理，臨床藥師也需要與臨床醫師密切合作，從不同角度探討問題。

4.5 業務院長藥事查房是宣傳藥政法規，實現依法管理和使用藥品的好途徑

近年來，衛生部、國家中醫藥管理局等為加強藥品管理，促進臨床合理用藥，相繼頒發了《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法規性文件和指導原則。參與業務院長藥事查房的行政管理人員、藥學人員不僅要自身學習并掌握這些新法規和地方衛生行政部門、藥品監督管理部門對本地區藥事管理的新要求，做到與時俱進，以適應監督檢查的需要，而且要在業務院長藥事查房會議上向醫師、護師積極宣傳有關藥政法規，確保藥政法規能夠及時傳遞給醫護人員，真正將其指導臨床合理用藥的作用落到實處。

5 結語

業務院長藥事查房是提高臨床合理用藥水平的一項行之有效的措施，通過這種形式可起到以點帶面強化臨床合理用藥觀念的作用，值得推廣。應通過宣傳的手段擴大影響，吸引更多的臨床醫師參與藥事查房，并通過對此項工作中發現問題的督查與反饋，達到推動我院臨床合理用藥的目的。同時，通過參加業務院長藥事查房，臨床藥師在合理用藥工作中有參與權和話語權，為臨床藥師隊伍的成長提供了平臺。

[1]陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：573.

[2]陳樹明，林 穎，李 軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.

[3]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2916.

[4]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（1）：57.

[5]李 紅，張 聰，楊曉艷，等.香港瑪麗醫院及其感染控制工作見聞[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（3）：304.