臨床藥師參與成功救治甲型H1N1流感危重癥患兒的實踐與思考

謝嬌，肖律，黃樂松，江亮，王東，蘇曉清（江西萍鄉市人民醫院，萍鄉市337055）

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A），主要通過飛沫經呼吸道傳播，人感染后的臨床早期癥狀與流感類似，有發燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可出現腹瀉和嘔吐。少數病情嚴重，進展迅速，可出現病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴重者可導致死亡。兒童是呼吸道易感人群[1]。我院自11月1日確診了本省首例甲型H1N1流感危重癥患兒后，醫院迅速成立了以院長、書記為組長的由醫（兒科主任、新生兒科主任、成人ICU主任、中醫師）、護、藥、感染科、營養師組成的治療小組，為該患兒提供全方位的服務。筆者作為臨床藥師全程參與了該患兒的救治工作。下面從以下幾點談談作為臨床藥師參與此次救治過程的體會。

1 建立特殊患者藥歷

自接到醫院關于成立甲型H1N1流感危重癥患兒救治小組的通知后，積極查詢關于臨床藥師參與甲型H1N1流感治療方面的信息，為參與救治工作做準備。但是，在目前情況下全國乃至全球對此病毒所致感染引起的危重癥患者成功搶救的經驗報道不多，更無太多關于藥物方面的資料以供查詢和借鑒。筆者從參與救治工作的第一天起，就為該患兒建立藥歷，詳細記錄患兒治療過程中所使用的藥物，特別是主要治療藥物，對藥物治療效果和患兒體征進行分析，結合醫學專家意見，對治療藥物進行評價并提出建議，避免藥物不良反應被疾病癥狀掩蓋，保障患兒治療的安全性和有效性。

2 確定藥學監護目標，促進合理用藥

2.1 密切關注藥品不良反應，促進合理用藥

10月31日上午9時，該患兒入院時診斷可能為喘息型支氣管肺炎、暴發性心肌炎或支氣管哮喘急性發作。給予布地奈德1 mg、特布他林2.5 mg氧驅霧化；維生素C 1.5 g+5%葡萄糖15 mL，iv，bid；阿昔洛韋80 mg，ivgtt，q 8 h，每分鐘16滴；甲基強的松龍40 mg，iv，q 8 h；氨溴索葡萄糖液50 mL，ivgtt，bid；頭孢噻肟鈉0.75 g+0.9%氯化鈉10 mL，iv，bid等對癥、支持療法。使用上述藥品后，下午1時許，患兒雙下肢出現散在紅色皮疹，壓之褪色，無水腫。入院查體時患兒全身并無皮疹，且排除原患疾病進展的影響，考慮為藥品不良反應；查閱關于藥品不良反應的相關文獻，并根據全國藥品不良反應監測網提供的信息，知抗菌藥物不良反應的發生率高居首位，且以皮疹、瘙癢癥狀為常見，而阿昔洛韋、甲基強的松龍等藥品致皮疹的情況很少見，多以肝腎損害、消化道不適為主，故考慮頭孢噻肟鈉的可能性大[2]。隨即提出停用該藥，醫師表示同意停用，因癥狀較輕，未予抗過敏治療，于當日下午4時患兒雙下肢皮疹消失。根據藥品不良反應關聯性評價原則，明確了致敏藥品為注射用頭孢噻肟鈉。

2.2 根據藥動學，合理選用藥物

該患兒入院第2天確診為甲型H1N1流感危重癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性支氣管肺炎、心肌損害。根據《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》[1]，調整用藥方案：停用阿昔洛韋，給予奧司他韋45 mg，bid。由于該患兒入院前可能合并有細菌感染，目前缺乏痰培養及藥敏試驗的相關資料，且該患兒起病急、進展快，故省級專家認為應進行抗感染治療且抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性菌，同時考慮患兒年齡（6歲）及肝、腎毒性，因而給予苯唑西林鈉及頭孢哌酮/舒巴坦鈉[3]。待檢驗結果出來后再根據藥敏試驗結果適當調整抗菌藥物。

2.3 根據藥物特性，選擇適當給藥途徑

11月6日，該患兒生命體征較為平穩。但肺部胸片結果仍不理想，分析原因為：由于先期進行氣管插管，致咽喉部疼痛，再加上全身無力，以致于肺部痰液不易咳出。目前急需解決的是排痰問題。鹽酸氨溴索是一種全新的呼吸道黏液調節劑，能促進纖毛上皮再生和纖毛正常功能的恢復，增加黏液纖毛運輸系統的清除能力，維護呼吸道的自凈機制[4]。該患兒一直是靜脈給藥，效果不甚理想。筆者再次提議將鹽酸氨溴索霧化給藥，同時將自已在呼吸內科觀察到的鹽酸氨溴索霧化給藥的療效告之醫師后，最終被采納，患兒排痰困難癥狀得到明顯改善。

2.4 注意藥物相互作用，減少不良反應發生，確保用藥安全性

根據《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》，對于甲型H1N1流感患者可采用中醫辨證治療作為輔助治療。因此，筆者與中醫師一道，對于可能對患者肝、腎功能造成不良后果的藥物一一加以剔除，同時查閱所用藥物間的配伍禁忌，確保用藥安全。苯唑西林鈉與維生素C存在配伍禁忌[5]，建議護士將這2種藥品分開輸注。

3 加強與醫師、護士、患者間的溝通，促進彼此間的信任與合作

在繁忙的臨床工作中，臨床藥師作為醫療團隊的一員參與其中，與患者零距離接觸，直接了解患者的病情與用藥情況，利用自已的專業知識對患者進行用藥宣教，增加患者的治療依從性。提醒醫師注意用藥過程中可能出現的問題，結合醫師、護士的相關知識和經驗，規避醫療過程中可能存在的風險，充分發揮醫療團隊的協同作用。

4 結語

通過醫師的全力救治，護士的精心護理及相關科室的通力協助，該患兒于11月12日痊愈出院。臨床藥師從本專業的角度結合患者的實際情況，從藥動學、藥效學、藥物相互作用和藥物不良反應等方面著手[6]，參與臨床藥物治療工作，提高了臨床治療的效果和安全性。面對臨床藥學廣闊的空間，藥師應該有信心去拓展藥學服務，發揮更大的作用。

[1]中華人民共和國衛生部.衛生部印發甲型H1N1流感診療方案（2009年第3版）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm.2009-10-13.2009-11-1.

[2]葉海燕.頭孢噻肟鈉致新生兒過敏1例[J].兒科藥學雜志，2008，14（4）：64.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：51.

[4]張國清，朱光發，周 新.大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究進展[J].國外醫學-呼吸系統分冊，2003，23（2）：76.

[5]中國醫藥科技出版社.400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表[Z].北京：中國醫藥科技出版社，2007.

[6]朱 曼，孫 燕，郭代紅，等.臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點的藥學服務實踐[J].中國藥房，2009，20（11）：877.