制度配置視角下的基本藥物制度分析

尚麗巖（沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽市 110016）

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了國家基本藥物制度的實施方案，公布了2009年版《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》，這意味著我國基本藥物制度開始正式啟動。但并不能就此認為只要構(gòu)建了這種制度模式，或是認為只要建立了基本藥物制度，就能從根本上解決“看病貴”的問題。筆者試圖從制度配置的視角出發(fā)，來探討基本藥物制度內(nèi)部的制度結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而為這一制度目標的真正實現(xiàn)提供參考。

1 制度配置的含義與狀態(tài)

1.1 制度配置的基本含義

制度是影響人類經(jīng)濟行為、資源配置與經(jīng)濟績效的最基本變量，制度配置問題是進行制度研究的重要內(nèi)容。從結(jié)構(gòu)上看，制度配置是指在一個制度系統(tǒng)中各項制度安排之間應(yīng)當相互協(xié)調(diào)和匹配，以使整個制度系統(tǒng)能夠發(fā)揮最大的功效。但是，在制度系統(tǒng)內(nèi)部，各種制度安排之間的結(jié)構(gòu)并不一定合理，系統(tǒng)的有序性也可能因為各種各樣的原因而很差，甚至使制度系統(tǒng)難以正常運行[1]。研究制度配置的目的在于使各種制度安排之間相互協(xié)調(diào)，增強制度系統(tǒng)的有序性以充分發(fā)揮制度系統(tǒng)的功能，進而研究各種制度安排間的層次、關(guān)系、影響以及相互協(xié)調(diào)等問題，確定制度的最佳結(jié)構(gòu)。

1.2 制度配置的狀態(tài)

制度配置有3種狀態(tài)，分別是制度耦合、制度沖突和制度真空。

制度耦合是指制度系統(tǒng)內(nèi)的各項制度安排為了實現(xiàn)某一確定的功能和目標，有機地組合在一起，從不同角度來約束人們的行為，使個人利益與社會利益趨于一致。或者說在給定的資源存量等條件下，現(xiàn)存的制度集合和制度安排的任何改變都不可能增加社會的總收益、增強制度集合的功能，整個制度系統(tǒng)處于“穩(wěn)定”的狀態(tài)。

制度沖突是指在制度系統(tǒng)內(nèi)部對應(yīng)用于同一種行為的不同制度安排之間在作用方向上不一致，在行為的規(guī)范上存在互相矛盾和抵觸的部分：對于某種行為有些制度安排給予認可或鼓勵，而另一些制度安排則禁止或限制。這將使人們無所適從、行為紊亂，同時使制度系統(tǒng)也不能發(fā)揮應(yīng)有的規(guī)范行為和傳遞信息的作用。

制度真空是指在制度系統(tǒng)中對于某些具有較大外部性的行為沒有相應(yīng)的制度安排予以規(guī)范，形成制度系統(tǒng)中的“漏洞”。制度真空的存在使一些個人在追求自身利益的同時，損害了他人或社會整體利益而不會受到懲罰，從而間接“鼓勵”了這種行為，使得人們的行為難以得到有效的約束和規(guī)范，將對社會經(jīng)濟的發(fā)展帶來危害。

制度沖突與制度真空的存在大大降低了制度系統(tǒng)的有序程度，其實質(zhì)是制度非理性的表現(xiàn)。造成這種制度非理性的原因是多方面的[1]，既可能是因為人類本身所固有的有限理性的特征，也可能是由于個人理性與集體理性的內(nèi)在沖突，還可能源自于制度變遷的機制等因素。

2 基本藥物制度的制度配置存在制度真空

2.1 缺乏激勵結(jié)構(gòu)

國家基本藥物制度是一個制度系統(tǒng)，具體包括科學制定和定期更新《基本藥物目錄》；制定配套的《國家處方集》和《標準治療指南》；制定規(guī)范化的市場準入和嚴格的質(zhì)量控制；制定流通和采購政策；積極宣傳、培訓、教育以及信息傳播；指導臨床使用；科學制定藥品價格；出臺籌資與財稅政策；制定費用補償與支付政策等一系列內(nèi)容[2]。幾乎涵蓋了藥品從生產(chǎn)到最終消費以及后續(xù)工作的全過程，其內(nèi)部各環(huán)節(jié)的制度關(guān)系直接影響到基本藥物制度目標能否順利實現(xiàn)。哪一個環(huán)節(jié)落實不到位、銜接不上都將影響到國家基本藥物制度的實施效果。

任何一項制度必須能夠提供一種激勵結(jié)構(gòu)，促使人們更積極地投入到制度活動之中，從而實現(xiàn)資源配置的優(yōu)化，真正發(fā)揮功效。所以，在基本藥物制度推行的過程當中應(yīng)進一步重視個人利益與社會利益的一致性問題。人是追求自身利益最大化的“經(jīng)濟人”。然而，個人追求自身利益最大化的同時，并不必然帶來社會利益的最大化，二者之間可能存在巨大的差異和矛盾。制度的一個重要功能就在于協(xié)調(diào)二者的關(guān)系：它一方面通過禁止個人的某些行為使其不能損害他人乃至整個社會的利益；另一方面，又給正當?shù)淖非髠€人利益的行為提供可活動的空間和保護，使個人利益乃至全社會的利益都可以順利實現(xiàn)。所以，對于一個制度耦合的系統(tǒng)，它必須使人們在追求自身目標的同時，實現(xiàn)社會目標，使個人理性與集體理性趨于一致。制度耦合的實質(zhì)就是制度的集體理性。

國家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進人人享有基本衛(wèi)生保健為總體目標，這是社會利益的體現(xiàn)。但基本藥物制度中還存在著醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等利益相關(guān)者。不同利益集團為了維護各自的利益勢必要求在制度安排中制定保護其利益不受侵害的內(nèi)容。但由于各種利益集團之間經(jīng)常存在矛盾和沖突，有利于某一利益集團的制度安排常常具有“非帕累托改進”的性質(zhì)，即他們在獲得利益的同時將損害其他集團的利益。對于廣大患者來說，基本藥物制度的推行無疑是一種福利的增進，能夠以較低的價格購買藥品；從報銷政策來看，基本藥物將全部納入“醫(yī)保”甲類藥物，基本藥物和非基本藥物的報銷比例將有5%～10%的差距。那么這個比例是否對患者有足夠的吸引力呢？比如說，一個基本藥物是2.5元，一個非基本藥物是25元，就算前者報銷90%，后者報銷80%，“大部分患者仍然會選擇貴藥，政府實際付出的金額大很多”[3]。對醫(yī)院來講，實施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按購進價格實行“零差率”銷售，醫(yī)療機構(gòu)收入將會有不同程度的影響。在不少地方，給醫(yī)院的財政補貼很難及時足額到位，也造成了一些醫(yī)院不得不繼續(xù)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”。由于利益驅(qū)動，一些醫(yī)院很可能少進廉價的基本藥物，多進利潤高的非基本藥物；對醫(yī)師而言，如果監(jiān)管不力的問題得不到解決，醫(yī)師在處方時也可能會以各種理由拒開基本藥物[3]；醫(yī)療保險機構(gòu)作為付費的第三方，也未能發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管職能等。從這個意義上來說，公立醫(yī)療機構(gòu)還沒有足夠的動力使用基本藥物，也缺乏完善的用藥指導推進各種藥物的合理使用。

對藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，基本藥物制度實施后，不同的藥品生產(chǎn)企業(yè)會受到不同的影響。對于藥品能進入《基本藥物目錄》的生產(chǎn)企業(yè)來說，基本藥物制度實施后可以帶來對藥品巨大的需求量；而未能進入《基本藥物目錄》的同類藥品生產(chǎn)企業(yè)就會面臨生存的困境。隨著《基本藥物目錄》的出臺，藥品價格評審和確定基本藥物零售指導價等工作將逐步開始，也可能導致企業(yè)優(yōu)勝劣汰。此外，國家規(guī)定，基本藥物由省級政府指定機構(gòu)按《招標投標法》和《政府采購法》的有關(guān)規(guī)定，以省為單位實行網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送。這也可能造成一些醫(yī)藥配送企業(yè)的市場份額重新調(diào)整。

2.2 缺少完善的配套措施

基本藥物制度最根本的目標就是要降低虛高的藥價，雖然實行了省級集中網(wǎng)上公開招標采購，不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)可以平等參與、公平競爭。但操作過程中如何杜絕地方保護和“利益尋租”，讓藥企充分參與競價從而壓低藥價；如何對招標采購過程進行有效監(jiān)管，防止腐敗發(fā)生并沒有相應(yīng)的具體規(guī)定。

執(zhí)行《基本藥物目錄》后的其他配套政策也有待完善。如：《基本藥物目錄》出臺后如何防止每次為擠入《基本藥物目錄》而發(fā)生的“尋租”行為；藥品中間環(huán)節(jié)的定價也有待進一步明確，《關(guān)于推進國家基本藥物制度的實施意見》規(guī)定，國家發(fā)改委制定基本藥物全國零售指導價格，在保持生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的基礎(chǔ)上，壓縮不合理營銷費用，這里面的“合理”與“不合理”如何界定，難以量化評估；《基本藥物目錄》的制定應(yīng)當如何與基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接等問題也有待進一步落實[4]。

雖然政府集中采購、統(tǒng)一配送可以切斷醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)與藥品銷售商之間的利益鏈條，但只對《基本藥物目錄》中的藥品有效。如此一來，藥品銷售商就會將“目錄”外的藥品作為銷售重點，通過各種渠道增加醫(yī)師處方量和醫(yī)療機構(gòu)的使用數(shù)量。對公眾而言，醫(yī)療成本還是降不下來[5]。基本藥物實行“零差率”銷售，取消15%藥品加成，的確有助于降低藥價。不過，如果醫(yī)療機構(gòu)不選擇“目錄”中的藥品，基本藥物價格即使再低，公眾也不能從中受益。目前，《基本藥物目錄》是有了，但具體用藥細則還是空白。相關(guān)文件要求各大公立醫(yī)療機構(gòu)必須把基本藥物作為首選藥物，但在用藥比例上卻無明確規(guī)定。擁有處方權(quán)的醫(yī)師在藥物使用中居于主導地位。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師對基本藥物制度的態(tài)度和執(zhí)行情況將決定這項制度實施的最終效果。國家基本藥物制度要取得實效還有賴于對各級醫(yī)療機構(gòu)實行處方管理和用藥監(jiān)督。

3 促進基本藥物制度目標實現(xiàn)的對策

3.1 保證“醫(yī)改”順利實施

由于任何一種制度安排都是“嵌在”一定的制度結(jié)構(gòu)中，它必定內(nèi)在地連結(jié)著制度結(jié)構(gòu)中的其他制度安排，因而每一種制度安排的效率還取決于其他制度安排實現(xiàn)其功能的完善程度[6]。基本藥物制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是衛(wèi)生保健基本框架中的一個基礎(chǔ)，也是覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度的一項重要任務(wù)。基本藥物制度必須要與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系同步推進、協(xié)調(diào)發(fā)展，才能取得最大成效。可以說，基本藥物制度的發(fā)展離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這個大的制度框架，只有整套“醫(yī)改”措施都能有效實施不“走樣”，國家基本藥物制度才能成為徹底治愈“看病貴”、“藥費高”頑疾的靈藥。

3.2 綜合考慮各方利益

一項新制度的實施勢必要重新分配有限的資源。處理好與各種利益相關(guān)者的關(guān)系，最重要的是正確識別和評價不同利益相關(guān)者在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的利益和權(quán)力，只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機制，才能帶來理想的客觀效果。制度的推行是一個復雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關(guān)者之間通過協(xié)調(diào)、利益讓渡和責任分擔的過程，能否處理好利益相關(guān)者的問題，是基本藥物制度能否成功實施的關(guān)鍵。

3.3 細化制度內(nèi)部規(guī)則

制度結(jié)構(gòu)是由眾多制度安排耦合而成的復雜的制度系統(tǒng)，制度安排之間總是存在著各種各樣的相互依存性和關(guān)聯(lián)性，這意味著制度結(jié)構(gòu)的效率不等于單項制度安排的效率代數(shù)和。與單項制度安排效率不同的是，制度結(jié)構(gòu)的效率還受到制度配置狀況的影響，一方面要加大政府對公立醫(yī)院的投入、彰顯公立醫(yī)院的公益性，消除醫(yī)院及醫(yī)師的逐利沖動；另一方面，還需要出臺一系列制度，對藥品成本、經(jīng)銷、醫(yī)院、藥店等各個環(huán)節(jié)的制度不斷完善細化，使政府公平采購基本藥物，醫(yī)療機構(gòu)積極使用基本藥物。此外，還應(yīng)該出臺獎懲制度，對不遵守基本藥物制度的政府部門、醫(yī)療機構(gòu)進行嚴厲問責和處罰。在公立醫(yī)院中嚴格執(zhí)行控制藥費在總收入中所占比例、對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行科學合理的量化考評、將公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，并以此為政府投入的主要依據(jù)。唯有各套機制配套實行，基本藥物制度的施行，才能逐步解決“看病貴”的問題。

3.4 提高決策者的認知能力

制度本質(zhì)上是人類對社會經(jīng)濟以及人類自身行為特征的一種認知能力的反映。制度越完善，制度系統(tǒng)的有序性越高，表明人類的理性認知能力越強，可以“設(shè)計”和“建造”出一個功能良好的制度系統(tǒng)。但是，正如西蒙所證明的，人類的理性是有限的，人類對包括自身行為在內(nèi)的許多事物的認知能力不足。這種理性有限和認知能力不足造成了人們制定出錯誤的相互沖突的制度安排，或是對某些有巨大外部性的行為沒有相應(yīng)的制度安排予以制約。只有不斷提高決策者的認知能力，才能消除基本藥物制度內(nèi)部存在的制度真空，達到制度耦合，從而實現(xiàn)其真正的目標。

[1]李志強.制度配置狀態(tài)：制度耦合、制度沖突與制度真空[J].經(jīng)濟師，2002（4）：33.

[2]董朝暉，李大魁，吳 晶，等.基本藥物制度理論與實踐[J].中國藥學雜志，2009，44（1）：1.

[3]陳紀英.爭議基本藥物制度[EB/OL].http：//finance.sina.com.cn/roll/20091114/11416966375.shtml.2009-11-14.2010-01.

[4]佚 名.基本藥物制度后續(xù)配套措施有待完善[EB/OL].http：//news.hexun.com/2009-08-19/120638490.html.2009-08-19.2010-01.

[5]馮海寧.基本藥物制度很難解決看病貴問題[EB/OL].http：//www.cs.com.cn/pl/04/200908/t20090820_2187753.htm.2009-08-20.

[6]洪名勇，施國慶.論制度結(jié)構(gòu)對經(jīng)濟增長的作用（下）[J].鄭州航空工業(yè)管理學院學報，2006，24（4）：37.