52例椎管內腫瘤的手術治療體會

李維瀧

山西陽泉煤業集團總醫院神經外科 陽泉 045000

椎管內腫瘤是臨床常見疾病，約占中樞神經系統腫瘤的15%，手術切除是椎管內腫瘤唯一有效的治療方法［1］。我院于2003－01～2009－06利用不同手術方式治療52例椎管內腫瘤患者，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男33例，女19例；年齡5～70歲；＜14歲3例，14～50歲37例，＞50歲12例。入院前病程＜3個月13例，3個月～1 a 28例，＞1 a 11例。發生部位：頸段13例，胸段29例，腰骶段10例；髓外硬膜下腫瘤43例，硬脊膜外腫瘤9例。臨床癥狀：根痛31例，感覺障礙26例，運動障礙23例，括約肌功能障礙12例。

1.2 治療方法 患者入院后完善術前準備工作，擇期在全麻下取俯臥體位，利用C－臂定位，后正中縱行切口。半椎板入路腫瘤切除術要點為保留棘上以及棘間韌帶，骨膜下分離病側椎旁肌，顯露病側椎板，根據腫瘤大小去除相應的椎板，其內側至棘突基底部，外側保留小關節突。顯微鏡下切除腫瘤之后，縫合硬脊膜，將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上；全椎板入路腫瘤切除術為依次切除棘上、棘間韌帶，顯露病灶部位椎板，以棘突基底部為中心，去除相應的椎板，切除腫瘤之后，縫合硬脊膜，于椎板缺損處置入修剪合適之鈦板行椎管成形，在鈦板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨，需要的行螺釘系統內固定。術后均對癥治療。院外隨訪1～5 a。

2 結果

52例腫瘤全部切除（23例腫瘤采用半椎板入路腫瘤切除術；29例采用全椎板入路腫瘤切除術并行椎板成形、植骨融合術，其中8例患者行螺釘系統內固定），隨訪1～5 a，疼痛緩解率為90.3%（28／31），感覺障礙改善率80.8%（21／26），運動障礙改善率91.3%（21／23），括約肌功能改善率83.3%（10／12）。

3 討論

椎管內腫瘤較顱內腫瘤少見，兩者在成人中比率約為1∶7，兒童中約為1∶10。椎管內腫瘤可發生在任何年齡，但以20～50歲最多見，發病部位以胸段最多，頸段次之，腰骶段最少。根據腫瘤與脊髓、脊膜的關系分為髓內、髓外硬膜下和硬脊膜外腫瘤。臨床癥狀主要表現為神經根性疼痛、運動功能障礙、感覺異常或減退、括約肌功能障礙等脊髓功能受損癥狀［1－2］。

椎管內腫瘤手術方式主要有全椎板切除入路和半椎板切除入路：（1）全椎板手術切除椎管內腫瘤要通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤。此方法優點是暴露范圍廣，可以切除病變較大的腫瘤；缺點是手術創傷大、臥床時間長、并發癥偏多，由于一般要缺失2～3個椎板，破壞了脊柱的后部結構，影響了脊柱的穩定性，院外需用腰圍或頸托固定一段時間以維持脊柱的穩定性［3］。（2）半椎板手術切除椎管內腫瘤保留了棘上、棘間韌帶及半個椎板，對維持脊柱穩定性的后柱基本不會有損傷，因此脊柱的穩定性得到較好的保持。其優點是手術的創傷小、恢復快、并發癥少，生活質量有了較大的提高；缺點是暴露有限，技術要求高，適宜病灶小、偏向一側的腫瘤患者［4－5］。（3）本組病例治療體會：根據解剖知識并結合我們的經驗，椎管系統以頸段椎管最寬，可暴露的寬度達2 cm，其次是腰椎，胸椎管最窄，加之肋骨及橫突關節的影響半椎板暴露的寬度最窄。我們認為對于診斷明確、定位準確的偏向一側生長的、腫瘤體積較小的髓外硬脊膜下腫瘤以及偏向一側生長的硬膜外占位病變、硬膜外膿腫或血腫采取半椎板手術入路切除較好。術中應嚴格骨膜下分離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，盡量保留關節突關節。可先行腫瘤囊內切除，縮減腫瘤的體積，再從一側分離腫瘤與脊髓或神經根的粘連，切斷腫瘤的供血動脈，切除腫瘤。由于半椎板切開，棘突留在原位，對視線及操作均有一定的影響，此外手術咬除椎板到關節突關節的內側寬度為1.5 cm左右，鑒于多數硬膜下和硬膜外的占位病變體積較小，且偏向一側生長，因此這一寬度已經足夠。由于手術的空間相對較小，因此要求有較高的顯微手術技巧。對于腫瘤較大的，位于中線的或跨越的節段較多的或是腫瘤位于脊髓內要求行減壓手術的，應采用傳統的全椎板手術入路切除較好［6］。本組病例由于技術原因，未開展脊髓髓內腫瘤的手術治療。本組在全椎板手術入路切除術中于椎板缺損處置入修剪合適之鈦板以椎管成形，并在鈦板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨以利于日后骨再生成型。8例病例由于切除椎板節段多，則選擇適宜的內固定，在頸椎以側塊螺釘內固定，在胸、腰椎則以椎弓根螺釘系統內固定，以重建脊柱的穩定性。術后6個月復查，脊柱后柱形態較好，無脊柱后突及側彎畸形發生。隨訪1～5 a無明顯并發癥，取得很好的治療效果。

總之，根據椎管內腫瘤的部位、性質、大小，合理選擇半椎板或全椎板入路手術切除椎管內腫瘤，并盡可能保持脊柱的穩定性，方能達到最佳臨床效果。

［1］王忠誠 .王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：963－981.

［2］王凱，陳新，胡金海，等 .椎管內腫瘤的診斷和治療－附35例報告［J］.脊柱外科雜志，2006，4（1）：51－53.

［3］Perez Cr uet MJ，Fessler RG，Perin NL，et al.Review：complications of mini mally invasive spinal surgery［J］.Neur osur g，2002，51：s2－s26.

［4］Gelabert－González M.Pri mar y spinal cord tu mours.An analysis of a series of 168 patients［J］.Rev Neur ol，2007，44（5）：269－274.

［5］劉洪泉，孫印臣，王立忠，等 .半椎板入路椎管內腫瘤顯微切除術［J］.中華神經外科雜志，2006，22（8）：503－505.

［6］王賢德，趙虎成，劉哈平，等 .棘突保留椎板成形手術治療椎管內腫瘤58例臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：92－93.